Форма заявления
                                        на предоставление государственной услуги

Наименование государственного казенного учреждения или органа
государственной власти
_________________________________________________________________________
                             ФИО заявителя
_________________________________________________________________________
                            Адрес заявителя
_________________________________________________________________________
   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
                               кем выдан.

                               Заявление

Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
_________________________________________________________________________
                          Государственная услуга
_________________________________________________________________________
                        Нормативно правовой документ
_________________________________________________________________________
                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
                         Категория льготодержатель
_________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете  меры  социальной
поддержки:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			

     Данные лица, на  основании  которых  запрашивается  мера  социальной
поддержки:
_________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
_________________________________________________________________________
                            Адрес регистрации
Прошу перечислять меры социальной поддержки в соответствии со  следующими
реквизитами:
_________________________________________________________________________
                              ФИО получателя
_________________________________________________________________________
                   Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
_________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" __________ 20__ г. ______________________
Подпись заявителя

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______

Заявление и документы по перечню принял

N
п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	

Дата "___" ___________ 20__ г. _______________________________
                                  Подпись ответственного лица

----------------------------------------------------------

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________

Заявление и документы по перечню принял

N
п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	

Дата "___" ___________ 20__ г. _______________________________
                                  Подпись ответственного лица