Приложение №5 к Порядку организации предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Республики Мордовия (за исключением организаций, указанных в пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»)» на базе МФЦ

Министерство образования 
   Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) №_____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности                  от «___» _______________ 20__г. регистрационный №___________ серия _________, номер бланка _______
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата 
________________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата 
_______________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата 
____________________________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_______________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика 
_______________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_______________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
В связи с ______________________________________________________________________________
                        (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)
                            приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление
                            образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней
                                                          (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 
_______________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _______________________________________________________________________________________

Прощу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _______________________________________________________________________________________

Дата заполнения «__» ____________ 20__ г.

 ____________________        __________________________         ________________________
      (должность                         (подпись руководителя                   (фамилия, имя, отчество
     руководителя                     лицензиата или иного лица,                     (при наличии)
 лицензиата или иного               имеющего право действовать                руководителя лицензиата
 лица, имеющего право                   от имени лицензиата)                   или иного лица, имеющего
 действовать от имени                                                                 право действовать от
      лицензиата)                                                                        имени лицензиата)

М.П.