Форма заявления на предоставление         
                                                                государственной услуги

              Наименование государственного учреждения
                или органа государственной власти
_________________________________________________________________________
                          ФИО заявителя
_________________________________________________________________________
                         Адрес заявителя
_________________________________________________________________________
           Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
              удостоверяющего личность, кем выдан.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерасчитать):
_________________________________________________________________________
                     Мера социальной поддержки
_________________________________________________________________________
                    Нормативно-правовой документ
_________________________________________________________________________
                  ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
                     Категория льготодержателя
_________________________________________________________________________
           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	

     Данные лица, на основании которых   запрашивается   мера  социальной
поддержки:
_________________________________________________________________________
                           ФИО, дата рождения
_________________________________________________________________________
                         Адрес регистрации

     Прошу  перечислять   меру   социальной   поддержки в соответствии со
следующими реквизитами:

                               ФИО получателя
_________________________________________________________________________
                          На почту, на расчетный счет

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "__"__________20___г.                        _______________________
                                                    Подпись заявителя

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N_____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование	

Дата "__"____________20___г.                 ____________________________
                                              Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N_____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование	

Дата "__"____________20___г.                  ___________________________
                                              Подпись ответственного лица