ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного
лечения, медицинской реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного
       и социального страхования Российской Федерации и обратно

В________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
                      страхования Российской Федерации)

                           Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания_________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
наименование документа___________________________________________________
серия__________________________номер_____________________________________
кем и когда выдан________________________________________________________
Дата и место рождения____________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________
Телефон__________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)____________________________________
     Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту
прохождения санаторно-курортного лечения/медицинской реабилитации.
     Выплату денежных средств   (компенсацию) прошу осуществить   (нужное
отметить):
┌─┐
│ │  через кредитную организацию на лицевой счет N_______________________
└─┘
в________________________________________________________________________
               (наименование банка, кредитной организации)
┌─┐
│ │  на платежную карту N___________________
└─┘
     Проездные документы прилагаю:

N п/п	Наименование проездного документа	Количество проездных документов	

			

     Прошу сообщить  о принятом решении  на  адрес электронной почты/иным
способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
     Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

____________________               ______________________________
       (дата)                          (подпись заявителя)