Форма

_________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                               Федерации)

                                Заявление
   о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного)
   капитала на ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением)
                             второго ребенка

_________________________________________________________________________
 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
                              (при наличии)
_________________________________________________________________________

1. Дата рождения заявителя ______________________________________________

2. Статус _______________________________________________________________
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери / мужчина
         - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Принадлежность к гражданству _________________________________________
                         (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный
                        гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
6. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал 1
_________________________________________________________________________
            (серия, номер сертификата, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________
            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
  района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса,
                        квартиры на основании записи
_________________________________________________________________________
   в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем
   регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной
          документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)

8. Сведения о представителе _____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
  (почтовый адрес места жительства (временного проживания), контактный
                               телефон)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________
_________________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу назначить ежемесячную выплату  за  счет  средств   материнского
(семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка:

Фамилия	Имя	Отчество
(при
наличии)	Дата
рождения	Дата усыновления (при наличии)	Принадлежность к гражданству	

Настоящим заявлением подтверждаю:
средства перечислять:

Реквизиты кредитной организации:		
Наименование учреждения банка		
Банковский Идентификационный Код (БИК)		
ИНН		
КПП		
Корреспондентский счет		
Реквизиты получателя:		
Фамилия, имя, отчество получателя		
Счет в кредитной организации, открытый на имя получателя		
Назначение платежа	Ежемесячная выплата	

родительских прав в отношении ребенка,  в  связи  с  рождением   которого
возникло право на ежемесячную выплату,
________________________________________________________________________;
                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений,  относящихся к  преступлениям  против  личности
и  повлекших  за  собой  лишение  или  ограничение  родительских  прав  в
отношении   ребенка   (детей)   в   отношении   своего  ребенка  (детей),
________________________________________________________________________;
      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с  усыновлением   которого
возникло право на ежемесячную выплату, _________________________________;
                                  (указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи
с  рождением   которого   возникло   право   на       дополнительные меры
государственной поддержки,
________________________________________________________________________;
                 (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки,
________________________________________________________________________.
                 (указать - не принималось (принималось)

Об  ответственности  за   достоверность   указанных   в       заявлении и
представленных сведений предупреждена (предупрежден).
_________________________________________________________________________
              (указать - предупреждена) (подпись заявителя)

Об  обязанности  сообщать  о  наступлении  обстоятельств,     влияющих на
установление выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления   события,
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
                           (указать - предупреждена) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________

                         __________________     _________________________
                              (дата)               (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1-11 заявления,
соответствуют предъявленным документам         __________________________
                                                  (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ ________________________ ________________________
(дата приема заявления)   (подпись специалиста)     (ФИО специалиста)

-------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала   и
документы гражданки (гражданина) ________________________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
                           (регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ ________________________ ________________________
(дата приема заявления)   (подпись специалиста)     (расшифровка подписи)

──────────────────────────────
1 При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.
──────────────────────────────