ЗАЯВЛЕНИЕ
      о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением
                                места жительства

В________________________________________________________________________
    (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                             Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.__________________ ___________ ________________________________________
     (Фамилия)           (Имя)            (Отчество (при наличии)

2. Адрес
┌──────────────────┬────────────────────────────┐
│                  │                            │
└──────────────────┴────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)      (Субъект Российской
                             Федерации)
┌───────────────────┬──────────────────────────┬───────┬───────┬────────┐
│                   │                          │       │       │        │
└───────────────────┴──────────────────────────┴───────┴───────┴────────┘
  (Город, область,   (Улица/переулок/проспект)   (Дом) (Корпус) (Кварти-
   иной населенный                                                 ра)
       пункт)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
3. Состоит на налоговом учете в
_________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН______________________________________________________________________
                    (Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До    настоящего   времени  (до   изменения    места жительства)   был
зарегистрирован в
_________________________________________________________________________
   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                              Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
      (Адрес территориального органа Фонда социального страхования
                             Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя______________________
Код подчиненности______________________________
Прошу уведомление    о   регистрации    в    территориальном органе Фонда
социального страхования по новому месту жительства <*>

┌─┐           ┌─┐                      ┌─┐
│ │ вручить / │ │ направить по почте / │ │ направить в форме электронного
└─┘           └─┘                      └─┘ документа (при направлении
                                           заявления через Единый
                                           портал)

Подпись заявителя ___________________________
Подпись работника многофункционального центра**________(________________)
                                                          расшифровка

МП**
Дата_____________________________

──────────────────────────────
* Нужное отметить.
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.