_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)

СНИЛС _______________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                         (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
                                     (Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

Представитель гражданина:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
                                    (Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Кем выдан		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Дата выдачи		
Номер документа		Кем выдан		

Прошу возобновить предоставление мне:
           (нужное отметить)

┌──┐  набор  социальных  услуг,  предусмотренных  частью  1    статьи 6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной
└──┘  социальной помощи" 1 (полного набора социальных услуг)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 1  части  1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной
└──┘  социальной помощи" 1 (по обеспечению в соответствии  со  стандартами
      медицинской  помощи  необходимыми  лекарственными   препаратами для
      медицинского применения по  рецептам  на  лекарственные  препараты,
      медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а  также
      специализированными    продуктами     лечебного         питания для
      детей-инвалидов)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной
└──┘  социальной помощи" 1  (по  предоставлению  при  наличии  медицинских
      показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое  в
      целях  профилактики  основных  заболеваний,  в  санаторно-курортные
      организации,  определенные  в  соответствии   с   законодательством
      Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров,
      работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 2  части  1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной
└──┘  социальной  помощи" 1  (по  бесплатному   проезду   на   пригородном
      железнодорожном транспорте, а также на междугородном  транспорте  к
      месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной  денежной
                                (нужное отметить)
выплаты с 1 января 2_____ года

     Мною получены разъяснения  о  праве  на  получение   государственной
социальной помощи в виде  набора  социальных  услуг  в    соответствии со
статьей 6.3 Федерального  закона  от  17  июля  1999  года    N 178-ФЗ "О
государственной   социальной   помощи",   а   также   о     возобновлении
предоставления набора социальных услуг (социальной  услуги)   с  1 января
20__ года в соответствии с данным заявлением.

Дата	Подпись заявителя	

                   Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному   документу,
удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника
(расшифровка подписи)	

-------------------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________
принято

Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника
(расшифровка подписи)