ФОРМА
отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных
данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации и
письменного подтверждения многофункциональным центром предоставления
государственных и муниципальных услуг его представления

ОТЗЫВ ОТКАЗА
от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях
проведения идентификации и (или) аутентификации и письменное
подтверждение многофункциональным центром предоставления государственных
и муниципальных услуг его представления

     I. Я, _____________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения _________________________________, документ, удостоверяющий
                    (день, месяц, год)
личность(1): ___________________серия _________ N ________________, выдан
               (вид документа)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                     (кем и когда выдан документ)
страховой            номер            индивидуального            лицевого
счета(2) _______________________________________________________________,
отзываю   отказ   от   сбора  и  размещения  биометрических  персональных
данных(3) _______________________________________________________________
              (указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего",
             или "недееспособного", или "ограниченно дееспособного")
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
     Сведения  о  несовершеннолетнем,   недееспособном  или   ограниченно
дееспособном  лице,   в  отношении  которого   представляется   настоящий
отзыв отказа: __________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего,
                   недееспособного или ограниченно дееспособного)
дата рождения _________________________________, документ, удостоверяющий
                    (день, месяц, год)
личность несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно
дееспособного лица: ___________________ серия _______ N ________________,
                      (вид документа)
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                     (кем и когда выдан документ)
страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета   несовершеннолетнего,
недееспособного           или          ограниченно          дееспособного
лица(4) _______________________.
     Подтверждаю,      что      являюсь           законным представителем
несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного  лица,
в отношении которого представляется настоящий отзыв отказа,
на основании(4) _______________ ________________________________________,
                (вид документа)  (серия (при наличии) и номер документа)
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
                         (кем и когда выдан документ)
     Настоящий отзыв отказа  действует  со  дня  его  подписания   до дня
представления   в   письменной   форме   в      многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг отказа  от   сбора и
размещения  биометрических  персональных  данных   в   целях   проведения
идентификации и (или) аутентификации.

___________________    __________________________________________________
     (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)(5)

                                                "___" __________ 20___ г.

     II. Настоящим   подтверждается   представление   физическим   лицом,
указанным в настоящем отзыве отказа, отзыва отказа от сбора и  размещения
биометрических персональных данных в  целях  проведения   идентификации и
(или)   аутентификации   в   многофункциональный   центр   предоставления
государственных и муниципальных услуг(6) ________________________________
________________________________________________________________________,
           (наименование многофункционального центра предоставления
                 государственных и муниципальных услуг)
расположенный по адресу: ________________________________________________
________________________________________________________________________.

_______________________________   _______________________________________
     (подпись сотрудника           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 многофункционального центра       сотрудника многофункционального центра
предоставления государственных        предоставления государственных
    и муниципальных услуг)                  и муниципальных услуг)

                                                "___" __________ 20___ г.

──────────────────────────────
(1) В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
(2) Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
(3) В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
(4) Заполняется в случае представления отзыва отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
(5) Подписывается и указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) собственноручно физическим лицом, представляющим отзыв отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных.
(6) Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.