Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами или
инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

               ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
                   НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
               ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ
         В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

     1. ________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
                         лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если гражданин  имеет  подтвержденное   регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
     *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин  не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
──────────────────────────────

     Осуществляю с ______ уход за _______________________________________
                   (дата)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
  ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за
                     которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального   лицевого   счета   ребенка-инвалида   в
возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы ________________________,
который относится к  категории   (сделать   отметку   в   соответствующем
квадрате):
┌─┐                                       ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘                                       └─┘

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или  инвалиду
с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐                           ┌─┐
│ │ родителем,                │ │ усыновителем,
└─┘                           └─┘
┌─┐                           ┌─┐
│ │ опекуном,                 │ │ попечителем,
└─┘                           └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘
     В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

   ┌─┐               ┌─┐
а) │ │ работаю,      │ │ не работаю;
   └─┘               └─┘
   ┌─┐               ┌─┐
б) │ │ являюсь,      │ │ не являюсь   получателем ежемесячной  выплаты  в
   └─┘               └─┘              связи  с  осуществлением   ухода за
                                      указанным      ребенком-инвалидом в
                                      возрасте до 18 лет или инвалидом  с
                                      детства   I   группы   в    органе,
                                      осуществляющем           пенсионное
                                      обеспечение   в      соответствии с
                                      Законом Российской Федерации от  12
                                      февраля   1993   г.     N 4468-1 "О
                                      пенсионном     обеспечении     лиц,
                                      проходивших военную службу,  службу
                                      в    органах        внутренних дел,
                                      Государственной     противопожарной
                                      службе,  органах  по    контролю за
                                      оборотом  наркотических   средств и
                                      психотропных веществ, учреждениях и
                                      органах     уголовно-исполнительной
                                      системы,    войсках    национальной
                                      гвардии Российской Федерации, и  их
                                      семей";
   ┌─┐               ┌─┐
в) │ │ являюсь,      │ │ не являюсь   получателем пенсии в соответствии с
   └─┘               └─┘              законодательством        Российской
                                      Федерации;
   ┌─┐               ┌─┐
г) │ │ получаю,      │ │ не получаю   пособие    по         безработице в
   └─┘               └─┘              соответствии с  Законом  Российской
                                      Федерации  от  19  апреля   1991 г.
                                      N 1032-1 "О занятости  населения  в
                                      Российской Федерации"1;
   ┌─┐               ┌─┐
д) │ │ обучаюсь,     │ │ не обучаюсь  по  очной  форме   в   организации,
   └─┘               └─┘              осуществляющей      образовательную
                                      деятельность.

──────────────────────────────
     1 (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР  и  Верховного   Совета
РСФСР,   1991,   N 18,    ст. 566;   1992,   N 34,   ст. 1974;   Собрание
законодательства Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346;  1996,   N 17,
ст. 1915; 1998, N 30, ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211;   N 29,   ст. 3696;
N 47, ст. 5613; 2000, N 33, ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024;  2002,  N 30,
ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160, 167; 2004, N 35,   ст. 3607;   2006,   N 1,
ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084; 2008, N 30,  ст. 3616;   N 52,
ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст. 3739; N 52,   ст. 6441,   6443;
2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196;   2011,   N 27,   ст. 3880;   N 29,
ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53,   ст. 7653;   2013,
N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321; N 30, ст. 4217;
N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14;   N 11,   ст. 1493;
2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766,   4784;   2018,   N 1,
ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст. 7858).
──────────────────────────────

     2. Представитель
________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** __________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

     3. Прошу:
     а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"2 (далее - Указ
Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)  ежемесячную
выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в   возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы;.
     б) включить в мой индивидуальный лицевой счет  сведения  о   периоде
ухода за ребенком-инвалидом  в возрасте до 18 лет, инвалидом с  детства I
группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1
статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых
пенсиях".
     4. Я предупрежден:
     а) о том, что  ежемесячная  выплата  производится  к   установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с  детства  I   группы
пенсии;
     б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации,  осуществляющий  выплату   пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления  ежемесячной
выплаты:

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства представителя, в  случае
его отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места   жительства.   Указывается   полный   адрес    места    пребывания
представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
     ***  Заполняется,  если  адрес   места   фактического     проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места  жительства   и
места пребывания.
     2  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2013,    N 9,
ст. 938; 2015, N 1, ст. 197; 2019, N 10, ст. 951.
──────────────────────────────

     о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в   возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
     о назначении неработающему  трудоспособному  лицу,   осуществляющему
уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
     о назначении неработающему  трудоспособному  лицу,   осуществляющему
уход, пособия по безработице;
     о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
     о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет  или  инвалида   с
детства I группы в организацию социального обслуживания,  предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
     в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации,  осуществляющий  выплату   пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду  в  возрасте  до  18    лет или
инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в  соответствии   с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от
26 февраля 2013 г. N 175:
     о лишении родителя, осуществляющего уход  за  ребенком-инвалидом   в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
     об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
     об  освобождении  либо  отстранении  опекуна  или      попечителя от
исполнения своих обязанностей;
     г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного  фонда
Российской  Федерации  об  изменении  места  жительства     неработающего
трудоспособного  лица,  осуществляющего  уход  за    ребенком-инвалидом в
возрасте до 18  лет  или  инвалидом  с  детства  I  группы,  не   позднее
следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
     д) _________________________________________________________________
                              (указывается иное)
________________________________________________________________________.

     5. К заявлению прилагаю документы:

N
п/п	Наименование документа	

		

     6. Прошу (сделать отметки в соответствующих  квадратах  при  наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить  уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату  приема
       └─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
           настоящего заявления   и   представленных мною документов,  на
           адрес электронной почты
           _____________________________________________________________,
           (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                    (нужное подчеркнуть)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять    информирование   о   ходе       предоставления
       └─┘ государственной услуги путем  передачи   текстовых   сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты
           └─┘ _________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
               (нужное подчеркнуть)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский номер устройства подвижной  радиотелефонной
           └─┘ связи
               _________________________________________________________.
                (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
                                       подчеркнуть)

     7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление   с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)