Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда и
занятости населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению ежемесячного
денежного пособия многодетным семьям,
воспитывающим трех и более
одновременно родившихся детей

                                Образец
         заявления о предоставлении государственной услуги
                                     ____________________________________
                                         Наименование государственного
                                       казенного учреждения социальной
                                                 защиты населения
                                     _____________________________________
                                                        ФИО заявителя
                                     _____________________________________
                                               Адрес заявителя
                                     _____________________________________
                                       Тип, серия, номер и дата выдачи
                                     документа, удостоверяющего личность,
                                           кем выдан

                        Заявление N _____________
                о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить: ________________________________________________________
                                Мера социальной поддержки
_________________________________________________________________________
                          Нормативный правовой документ
_________________________________________________________________________
                     ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
                             Категория льготодержателя
_________________________________________________________________________
                     Адрес регистрации льготодержателя
     Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			

     Данные лица, на  основании  которых  запрашивается  мера  социальной
поддержки:
_________________________________________________________________________
                                 ФИО, дата рождения
_________________________________________________________________________
                                 Адрес регистрации
     Прошу  перечислять  меру  социальной  поддержки  в   соответствии со
следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________
                                 ФИО получателя
_________________________________________________________________________
                               Адрес регистрации
_________________________________________________________________________
                             На почту, на расчетный счет
Дата "__" ________________ 20____ г.    _________________________
                                                Подпись специалиста

     Я  ознакомился  (ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   изменение
(прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
                                    _________________________________
                                          Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------
                       Расписка-уведомление N _________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование	

Дата "__" ________________ 20____ г.    _________________________
                                                Подпись специалиста
-------------------------------------------------------------------------
                       Расписка-уведомление N _________________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование	

Дата "__" ________________ 20____ г.    _________________________
                                                Подпись специалиста