Государственный комитет по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия

Дата представления заявления

(не заполняется заявителем)	
Номер заявления

(не заполняется заявителем)	

Заявление
о предоставлении разрешения на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения физического лица)

(адрес и место нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица)
Прошу предоставить разрешение на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Мордовия.
Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица:

ИНН: ______________________________________________________________ 		
ОГРН/ ОГНИП: ____________________________________________________		
Абонентский телефонный номер: 		
Адрес электронной почты (при наличии):	 		
Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии):	
Номер,	серия	и	дата	выдачи	водительского	удостоверения	(в	случае обращения физического лица): ________________________________________
	
Срок предоставления разрешения (в случае обращения физического лица):	
Номера	записей	в	региональном	реестре	легковых	такси,	содержащих сведения о легковых такси:	
Предоставление выписки из регионального реестра перевозчиков легковым	
такси Республики Мордовия (требуется / не требуется):	 		

Способ направления уведомления о принятом решении и выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Мордовия (при необходимости):
◻	в электронном виде (в случае представления заявления о предоставлении разрешения с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»);
◻	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
◻	личное посещение Государственного комитета по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия;
◻	иным способом:

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(подпись)	
	
(расшифровка подписи)	

М.П. (при наличии)
	
Опись прилагаемых документов	
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	
1.	Заявление на предоставление разрешения		
2.	Доверенность представителя заявителя, выданная в соответствии с гражданским законодательством (в случае обращения представителя заявителя)		
3.	Копия договора со службой заказа легкового такси (для физических лиц)		
4.	Справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям, выданная в порядке и по форме, которые устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел (для физических лиц)