ЗАЯВЛЕНИЕ
   о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению, медицинской
   реабилитации в центре реабилитации Фонда пенсионного и социального
                 страхования Российской Федерации

В________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Фонда пенсионного
              и социального страхования Российской Федерации)

                         Сведения о заявителе
_________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес проживания_________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
наименование документа___________________________________________________
серия_____________________номер__________________________________________
кем и когда выдан________________________________________________________
Дата и место рождения____________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________
Телефон__________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Прошу (нужное отметить):

┌─┐ направить на санаторно-курортное      ┌─┐ направить на медицинскую
│ │ лечение                               │ │ реабилитацию
└─┘                                       └─┘
(длительность санаторно-курортного
      лечения не более 21 дня)

     Прошу сообщить о принятом решении  на  адрес электронной  почты/иным
способом (указать) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
     Предпочтительный способ информирования о принятом решении:

___________________                  _____________________________
      (дата)                              (подпись заявителя)