_________________________________________________________________________
       (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
                           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     1._________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность			
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия документа (при наличии)			

     2. Законный представитель несовершеннолетнего   или  недееспособного
лица (при наличии):
________________________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		
	
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий (при наличии)		

3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту нахождения выплатного дела до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. N 249 1, абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проработавшим не менее 30 календарных лет в сельском хозяйстве, проживающим в сельской местности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2018 г. N 1441 2);

     б)_________________________________________________________________.
                                 (иное)
     5. Прошу (сделать отметки   в соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):

 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              __________________________________________________________.
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи_______________________________.
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и   ознакомление с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Инициалы, фамилия	

──────────────────────────────
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 13, ст. 1935; 2017, N 43, ст. 6326.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 50, ст. 7757.