Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации городского округа
Саранск предоставления муниципальной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам,
проживающим на территории городского
округа Саранск, попавшим в трудную
жизненную ситуацию"

                                   Главе городского округа Саранск
                                   __________________________________
                                   от _______________________________
                                   __________________________________
                                       Ф.И.О. заявителя полностью
                                   зарегистрированного(ой) по адресу:
                                   г. Саранск, ______________________
                                   __________________________________
                                   СНИЛС ____________________________
                                   __________________________________
                                   НОМЕР БАНКОВСКОГО СЧЕТА __________
                                   __________________________________
                                   В КАКОМ БАНКЕ ОТКРЫТ _____________
                                   __________________________________
                                   ФИО ВЛАДЕЛЬЦА СЧЕТА ПОЛНОСТЬЮ
                                   __________________________________
                                   тел.: ____________________________
                                   эл. почта: _______________________

                              заявление

Прошу оказать материальную помощь в связи с _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________                   _____________________________
                                         Подпись заявителя

На обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
_________________________________________________________________________
                      Подпись, Ф.И.О. заявителя