Приложение  № 1 к Порядку организации предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Республики Мордовия (за исключением организаций, указанных в пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»)» на базе МФЦ

Министерство образования 
   Республики Мордовия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ________________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии 
_______________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
_______________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым), соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_______________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика 
_______________________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего  осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (1)
_______________________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование
	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии(2) 
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной деятельности _______________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала 
_______________________________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование
	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) соискателя лицензии 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) 
_______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
_______________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _______________________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет 
_______________________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» _______________ 20__ г.

 _______________________          _______________________       ________________________
 (должность руководителя                    (подпись руководителя            (фамилия, имя, отчество
 соискателя лицензии или                   соискателя лицензии или                 (при наличии)
  иного лица, имеющего                        иного лица, имеющего           руководителя соискателя
  право действовать от                           право действовать от             лицензии или иного
    имени соискателя                             имени соискателя                лица, имеющего право
        лицензии)                                    лицензии)                     действовать от имени
                                                                                       соискателя лицензии)
М.П.

_____________________________
(1) Данный раздел заполняется соискателем лицензии при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программам руководителей частных охранных организаций.
(2) Данный раздел заполняется соискателем лицензии при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.