_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)

СНИЛС _______________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                         (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
                                     (Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

Представитель гражданина:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
                                    (Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Кем выдан		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Дата выдачи		
Номер документа		Кем выдан		

Прошу предоставить мне:
   (нужное отметить)

┌──┐  набор  социальных  услуг,  предусмотренных  частью  1    статьи 6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной
└──┘  социальной помощи" 1  (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999  г.
      N 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 1  части  1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ 1 (по обеспечению  в
└──┘  соответствии  со  стандартами   медицинской   помощи   необходимыми
      лекарственными препаратами для медицинского применения по  рецептам
      на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по  рецептам  на
      медицинские  изделия,  а   также   специализированными   продуктами
      лечебного питания для детей-инвалидов)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ 1 (по предоставлению
└──┘  при наличии медицинских показаний  путевки  на  санаторно-курортное
      лечение, осуществляемое в целях профилактики основных  заболеваний,
      в санаторно-курортные организации, определенные  в   соответствии с
      законодательством Российской  Федерации  о  контрактной   системе в
      сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных
      и муниципальных нужд)

┌──┐  социальную услугу, предусмотренную пунктом 2  части  1  статьи  6.2
│  │  Федерального закона от 17 июля 1999 г.  N 178-ФЗ 1  (по  бесплатному
└──┘  проезду на  пригородном  железнодорожном  транспорте,  а   также на
      междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
                                (нужное отметить)
выплаты с 1 января 20__ года

     Мною получены разъяснения  о  праве  на  получение   государственной
социальной помощи в виде  набора  социальных  услуг  в    соответствии со
статьей 6.3 Федерального закона  от  17  июля  1999  года    N 178-ФЗ 1 "О
государственной социальной помощи",  а  также  о  предоставлении   набора
социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20 года в соответствии  с
данным заявлением.

Дата	Подпись заявителя	

                   Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному   документу,
удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника
(расшифровка подписи)	

-------------------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________
принято

Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника
(расшифровка подписи)