_________________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                    О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

     1._________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,
принадлежность к гражданству____________________________________________,
                                  (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность					
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан					
Дата рождения					
Место рождения					
Срок действия документа (при наличии)				

     2. Представитель   (законный   представитель   недееспособного лица;
организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей   опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
________________________________________________________________________.
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
    организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации_______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя			
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия документа (при наличии)			
		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия полномочий		

     3. Прошу выплачивать накопительную   пенсию в связи   с прекращением
деятельности негосударственного пенсионного фонда
_________________________________________________________________________
                          (наименование)

     4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
┌─┐            ┌─┐
│ │ пенсионеру │ │ представителю (сделать отметку в соответствующем
└─┘            └─┘
квадрате)

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через организацию почтовой связи:___________________________│
├─────┤    │                                   (указывается наименование│
│     │    │___________________________________________________________ │
│     │    │       организации, осуществляющей доставку пенсии)         │
├─────┤    │путем вручения в кассе организации                          │
│     │    │путем вручения на дому_____________________________________ │
│     │    │                         (указывается адрес, по которому    │
│     │    │                            должна доставляться пенсия)     │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через кредитную организацию:_______________________________ │
│     │    │                            (указывается полное наименование│
│     │    │                                 кредитной организации)     │
│     │    │на счет____________________________________________________ │
│     │    │              (указывается номер счета получателя)          │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:     │
├─────┤    │___________________________________________________________ │
│     │    │  (указывается наименование организации, осуществляющей     │
├─────┤    │доставку пенсии) путем вручения в кассе организации         │
│     │    │путем вручения на дому_____________________________________ │
│     │    │                         (указывается адрес, по которому    │
│     │    │                           должна доставляться пенсия)      │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

     5. Я предупрежден(а),   что с   организацией, выбранной   мной   для
доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона   от 28 декабря 2013 г.   N 400-ФЗ).    До заключения
указанного договора    с выбранной   мной организацией прошу   доставлять
пенсию:
┌─┐             ┌─┐
│ │ пенсионеру  │ │ представителю    (сделать отметку   в соответствующем
└─┘             └─┘
квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌─────┐    ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через организацию почтовой связи:__________________________│
├─────┤    │                                  (указывается наименование│
│     │    │___________________________________________________________│
├─────┤    │          организации, осуществляющей доставку пенсии)     │
│     │    │путем вручения в кассе организации                         │
│     │    │путем вручения на дому_____________________________________│
│     │    │                         (указывается адрес, по которому   │
│     │    │                           должна доставляться пенсия)     │
└─────┘    └───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через кредитную организацию:_______________________________│
│     │    │                           (указывается полное наименование│
│     │    │                                 кредитной организации)    │
│     │    │на счет____________________________________________________│
│     │    │                (указывается номер счет получателя)        │
└─────┘    └───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:    │
├─────┤    │___________________________________________________________│
│     │    │   (указывается наименование организации, осуществляющей   │
├─────┤    │                       доставку пенсии)                    │
│     │    │путем вручения в кассе организации                         │
│     │    │путем вручения на дому____________________________________ │
│     │    │                        (указывается адрес, по которому    │
│     │    │                           должна доставляться пенсия)     │
└─────┘    └───────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки накопительной пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              __________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи_______________________________.
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     8. Достоверность     сведений,   указанных в   настоящем заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)