Форма заявления
                                        на предоставление государственной услуги

Наименование  государственного  казенного учреждения или
органа государственной власти

_________________________________________________________________________
                          ФИО заявителя

_________________________________________________________________________
                          Адрес заявителя

_________________________________________________________________________
   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
                             кем выдан.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить (перерассчитать):

_________________________________________________________________________
                      Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________
                    Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________
                    ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________
                    Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________
             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Члены семьи  льготодержателя,  участвующие в расчете меры социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			

     Данные лица,  на  основании  которых  запрашивается мера  социальной
поддержки:

_________________________________________________________________________
                          ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________
                          Адрес регистрации

     Прошу  перечислять  меры  социальной  поддержки  в  соответствии  со
следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________
                          ФИО, дата рождения
__________________________________________________________________________
                      На почту, на расчетный счет
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "__" __________ 20___ г.                      _______________________
                                                     Подпись заявителя