Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами или
инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

            ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ
       ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ
               ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

     1. ________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте
                   до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** __________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если гражданин  имеет  подтвержденное   регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
     *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин  не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
──────────────────────────────

     2. Представитель
_________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** __________________________________
________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации**** __________________________________
________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		

     3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
                          осуществлявшего уход)

с _____________________
         (дата)

──────────────────────────────
     * Указывается полный  адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места    жительства.    Указывается   полный   адрес   места   пребывания
представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
     ***  Заполняется,  если  адрес   места   фактического     проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места  жительства   и
места пребывания.
     **** Заполняется при подаче заявления представителем -   юридическим
лицом.
──────────────────────────────

     Прошу (сделать отметки в соответствующих   квадратах   при   наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить  уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату  приема
       └─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
           настоящего заявления   и   представленных мною документов,  на
           адрес электронной почты
           _____________________________________________________________,
           (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять    информирование   о   ходе       предоставления
       └─┘ государственной услуги путем  передачи   текстовых   сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты
           └─┘ _________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                 (нужное подчеркнуть)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский номер устройства подвижной  радиотелефонной
           └─┘ связи
               _________________________________________________________.
                (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
                                       подчеркнуть)
     5. Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем  заявлении,
подтверждаю.

Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)