Приложение № 7 к Порядку организации предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Республики Мордовия (за исключением организаций, указанных в пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»)» на базе МФЦ
Министерство образования 
   Республики Мордовия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата 
_______________________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата 
_______________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата 
_____________________________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_______________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика 
_______________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_______________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата(1) 
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) №_____ к лицензии (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности                 от «___» _______________ 20__г. регистрационный №___________ серия _________, номер бланка _______
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданной _____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 
_______________________________________________________________________________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет
_______________________________________________________________________________________

Дата заполнения «__» ____________ 20__ г.

 ____________________        __________________________         ________________________
      (должность                         (подпись руководителя                   (фамилия, имя, отчество
     руководителя                     лицензиата или иного лица,                     (при наличии)
 лицензиата или иного               имеющего право действовать                руководителя лицензиата
 лица, имеющего право                   от имени лицензиата)                   или иного лица, имеющего
 действовать от имени                                                                 право действовать от
      лицензиата)                                                                        имени лицензиата)

М.П.

_____________________________
(1) Данный раздел заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.