ФОРМА
      отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в
   целях проведения идентификации и (или) аутентификации и письменного
подтверждения многофункциональным центром предоставления государственных
                 и муниципальных услуг его представления

 ОТКАЗ
       от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях
      проведения идентификации и (или) аутентификации и письменное
подтверждение многофункциональным центром предоставления государственных
                 и муниципальных услуг его представления

     I. Я, _____________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения _________________________________, документ, удостоверяющий
                      (день, месяц, год)
личность(1): ___________________ серия _________ N _______________, выдан
               (вид документа)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                     (кем и когда выдан документ)
страховой       номер       индивидуального       лицевого       счета(2)
________________________,
отказываюсь от сбора и размещения  биометрических  персональных данных(3)
_________________________________________________________________________
        (указать нужное: "своих", или "несовершеннолетнего", или
          "недееспособного", или "ограниченно дееспособного")
в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.
     Сведения  о  несовершеннолетнем,  недееспособном   или   ограниченно
дееспособном лице,  в отношении которого представляется настоящий  отказ:
________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего,
             недееспособного или ограниченно дееспособного)
дата рождения _________________________________, документ, удостоверяющий
                     (день, месяц, год)
личность    несовершеннолетнего,    недееспособного    или    ограниченно
дееспособного лица: ___________________ серия _________ N ______________,
                      (вид документа)
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                         (кем и когда выдан документ)
страховой  номер  индивидуального   лицевого  счета  несовершеннолетнего,
недееспособного или ограниченно дееспособного лица(4)___________________.
     Подтверждаю,      что      являюсь           законным представителем
несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного  лица,
в  отношении  которого  представляется  настоящий  отказ, на основании(4)
___________________  ___________________________________________________,
  (вид документа)          (серия (при наличии) и номер документа)
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
                      (кем и когда выдан документ)
     Подтверждаю, что проинформирован  (проинформирована)  о  возможности
отзыва настоящего отказа путем представления такого отзыва  в  письменной
форме  в  многофункциональный  центр  предоставления    государственных и
муниципальных услуг.
     Настоящий отказ действует со дня  его  подписания  до  представления
отзыва такого отказа.
     Сбор  и  размещение  биометрических  персональных  данных  в  единой
биометрической системе запрещены до момента отзыва настоящего отказа.
___________________    __________________________________________________
     (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)(5)

                                                "___" __________ 20___ г.

     II. Настоящим   подтверждается   представление   физическим   лицом,
указанным в настоящем отказе, отказа от сбора и размещения биометрических
персональных  данных   в   целях   проведения       идентификации и (или)
аутентификации в многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг(6) ________________________________________________
________________________________________________________________________,
         (наименование многофункционального центра предоставления
               государственных и муниципальных услуг)
расположенный по адресу: ________________________________________________
________________________________________________________________________.

_______________________________   _______________________________________
     (подпись сотрудника           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 многофункционального центра       сотрудника многофункционального центра
предоставления государственных        предоставления государственных
    и муниципальных услуг)                  и муниципальных услуг)

                                                "___" __________ 20___ г.

──────────────────────────────
(1) В отношении гражданина Российской Федерации указывается паспорт гражданина Российской Федерации.
(2) Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в случае представления отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных.
(3) В случае представления отказа от сбора и размещения своих биометрических персональных данных указывается слово "своих". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего указывается слово "несовершеннолетнего". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных недееспособного указывается слово "недееспособного". В случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных ограниченно дееспособного указываются слова "ограниченно дееспособного".
(4) Заполняется в случае представления отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного лица.
(5) Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и подписывается собственноручно физическим лицом, представляющим отказ от сбора и размещения биометрических персональных данных.
(6) Заполняется сотрудником многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.
──────────────────────────────