Главе городского округа Саранск
                                _________________________________
                                     (наименование организации)
                                _________________________________
                                (Ф.И.О. полностью, адрес, паспорт;
                                телефон, адрес электронной почты)
                                __________________________________
                               (номер свидетельства для ИП)

                                Заявление
                    о выдаче разрешения на установку
                  и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу Вас  выдать  сроком  на  ____________  разрешение  на   установку и
эксплуатацию рекламной конструкции (предельный срок  -  5  лет),  имеющей
следующие характеристики: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес установки _________________________________________________________
Тип конструкции _________________________________________________________
Технологическая характеристика __________________________________________
Площадь _________________________________________________________________
Высота опоры ____________________________________________________________
Внешний подсвет _________________________________________________________
Внутренний ______________________________________________________________
Без подсвета ____________________________________________________________
Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло) ____________
Реквизиты заявителя (юридического лица, ИП)
Наименование ____________________________________________________________
Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________
Юридический адрес _______________________________________________________
Телефон _________________ Факс __________________
Реквизиты банка, наименование ___________________________________________
ИНН банка _____________________ БИК ___________________
Расч. счет ______________________________________________________________
Кор. счет _______________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.       _____________________________________
                                              М.П. (подпись)
Способ получения ответа:
- на руки ___________, по почте _____________.
На обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных"
Согласен _______________________