Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами или
инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

           ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ
       ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ
               ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

     1. ________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного
                          лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** __________________________________
________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если гражданин  имеет  подтвержденное   регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
     *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин  не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
──────────────────────────────

     Продолжаю осуществлять уход
с __________________________
            (дата)
за _____________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до
 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

который относится к  категории   (сделать   отметку   в   соответствующем
квадрате):
┌─┐                                    ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18   │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘ лет,                               └─┘

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в  возрасте   до   18 лет   или
инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ родителем,                        │ │ усыновителем,
└─┘                                   └─┘
┌─┐                                   ┌─┐
│ │ опекуном,                         │ │ попечителем,
└─┘                                   └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘

     В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
   ┌─┐                ┌─┐
а) │ │ работаю;       │ │ не работаю;
   └─┘                └─┘
   ┌─┐                ┌─┐
б) │ │ являюсь,       │ │ не являюсь   получателем ежемесячной выплаты  в
   └─┘                └─┘              связи с  осуществлением  ухода  за
                                       указанным     ребенком-инвалидом в
                                       возрасте до 18 лет или инвалидом с
                                       детства   I   группы   в   органе,
                                       осуществляющем          пенсионное
                                       обеспечение   в     соответствии с
                                       Законом Российской Федерации от 12
                                       февраля  1993   г.     N 4468-1 "О
                                       пенсионном    обеспечении     лиц,
                                       проходивших военную службу, службу
                                       в    органах       внутренних дел,
                                       Государственной    противопожарной
                                       службе,  органах  по   контролю за
                                       оборотом наркотических  средств  и
                                       психотропных веществ,  учреждениях
                                       и  органах уголовно-исполнительной
                                       системы,   войсках    национальной
                                       гвардии Российской Федерации, и их
                                       семей";
   ┌─┐                ┌─┐
в) │ │ являюсь,       │ │ не являюсь   получателем пенсии в  соответствии
   └─┘                └─┘              с   законодательством   Российской
                                       Федерации;
   ┌─┐                ┌─┐
г) │ │ получаю,       │ │ не получаю   пособие    по        безработице в
   └─┘                └─┘              соответствии с Законом  Российской
                                       Федерации от  19  апреля   1991 г.
                                       N 1032-1 "О занятости населения  в
                                       Российской Федерации";
   ┌─┐                ┌─┐
д) │ │ обучаюсь,      │ │ не обучаюсь  по  очной  форме  в   организации,
   └─┘                └─┘              осуществляющей     образовательную
                                       деятельность.

     2. Представитель
________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,

адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания*** __________________________________

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		

     3. Прошу:
     а)  возобновить  в  соответствии  с  Указом  Президента   Российской
Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175  "О  ежемесячных  выплатах   лицам,
осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"
ежемесячную выплату  в  связи  с  продолжением  осуществления    ухода за
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет/инвалидом  с  детства  I   группы
(нужное   подчеркнуть).   Выплату    производить    к       установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с  детства  I   группы
пенсии;
     б) включить в  индивидуальный  лицевой  счет  застрахованного   лица
сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет   или
инвалидом с  детства  I  группы  в  целях  зачета  в     страховой стаж в
соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12  Федерального  закона   от  28
декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

     4. Я предупрежден:
     а) о том, что  ежемесячная  выплата  производится  к   установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с  детства  I   группы
пенсии;
     б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации,  осуществляющий  выплату   пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления  ежемесячной
выплаты:

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства представителя, в  случае
его отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места   жительства.   Указывается   полный   адрес    места    пребывания
представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
     ***  Заполняется,  если  адрес   места   фактического     проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места  жительства   и
места пребывания.
──────────────────────────────

     о смерти ребенка-инвалида в возрасте  до  18  лет  или    инвалида с
детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим   или
безвестно отсутствующим;
     о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в   возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
     о назначении неработающему  трудоспособному  лицу,   осуществляющему
уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
     о назначении неработающему  трудоспособному  лицу,   осуществляющему
уход, пособия по безработице;
     о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
     о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет  или  инвалида   с
детства I группы в организацию социального обслуживания,  предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
     в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный   орган
Пенсионного фонда Российской Федерации,  осуществляющий  выплату   пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду  в  возрасте  до  18    лет или
инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в  соответствии   с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от
26 февраля 2013 г. N 175:
     о лишении родителя, осуществляющего уход  за  ребенком-инвалидом   в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
     об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
     об  освобождении  либо  отстранении  опекуна  или      попечителя от
исполнения своих обязанностей;
     г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного  фонда
Российской  Федерации  об  изменении  места  жительства     неработающего
трудоспособного  лица,  осуществляющего  уход  за    ребенком-инвалидом в
возрасте до 18  лет  или  инвалидом  с  детства  I  группы,  не   позднее
следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
     д) _________________________________________________________________
                           (указывается иное)
________________________________________________________________________.

     5. К заявлению прилагаю документы:

N
п/п	Наименование документа	

		

     6. Прошу (сделать отметки в соответствующих  квадратах  при  наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить  уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату  приема
       └─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
           настоящего заявления   и   представленных мною документов,  на
           адрес электронной почты
           _____________________________________________________________,
           (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять    информирование   о   ходе       предоставления
       └─┘ государственной услуги путем  передачи   текстовых   сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты
           └─┘ _________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                 (нужное подчеркнуть)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский номер устройства подвижной  радиотелефонной
           └─┘ связи
               _________________________________________________________.
                (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
                                       подчеркнуть)

     7. Достоверность  сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)