Главе городского округа Саранск
                            От _____________________________
                            ________________________________
                            ________________________________

                                Заявление
                об аннулировании разрешения на установку
                  и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального закона  от  13
марта 2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу  принять  решение  об  аннулировании
разрешения на установку и эксплуатацию  рекламной  конструкции  N  ______
выданного "___" _____________ 20__ года.
Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции: ___________________
_________________________________________________________________________
Полное наименование заявителя:
_________________________________________________________________________
Паспортные данные заявителя:
_________________________________________________________________________
     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный
                  предприниматель или физическое лицо)
_________________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРН ____________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРНИП __________________________________________________________________
     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный
                            предприниматель)
Адрес (местонахождение) заявителя:
_________________________________________________________________________
Тел. (факс) (при наличии):
_________________________________________________________________________
Эл. адрес (при наличии):
_________________________________________________________________________
Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):
_________________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
Данные представителя  заявителя  (Ф.И.О.,  паспортные  данные,  реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):
_________________________________________________________________________
    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением
             муниципальной услуги обращается представитель)

______________  _______________________  _________________________
    (дата)        (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Способ получения ответа:
- на руки ___________, по почте _____________.
На обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных"
Согласен _______________________