Форма

                                    _____________________________________
                                       (Число, месяц (прописью), год)
В________________________________________________________________________
    (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                            Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       о регистрации в качестве страхователя - физического лица

                           Сведения о заявителе
1.______________ ____________________ ___________________________________
    (Фамилия)            (Имя)             (Отчество (при наличии)
2. Адрес

┌──────────────────┬────────────────────────────┐
│                  │                            │
└──────────────────┴────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)      (Субъект Российской
                             Федерации)

┌───────────────────┬──────────────────────────┬───────┬───────┬────────┐
│                   │                          │       │       │        │
└───────────────────┴──────────────────────────┴───────┴───────┴────────┘
  (Город, область,   (Улица/переулок/проспект)   (Дом) (Корпус) (Кварти-
   иной населенный                                                 ра)
       пункт)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа __________________________________________________
серия _______________________________ номер _____________________________
кем и когда выдан _______________________________________________________
дата и место рождения ___________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
_________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ______________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации ___________________________________
                                              (Число, месяц, год)
5. Сведения  о  выданных лицензиях   (иных документах,  дающих      право
физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской
Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _____________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________
_________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ____________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ______________________________________________
                                         (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ____________________________
                                              (Число, месяц, год или
                                                    "бессрочно")
6. Номер и дата заключения трудового договора N__________________________
от _____ _______________ 20___г.
     (Число и месяц)
7. Срок действия трудового договора* с ______________ по ________________
                                        (Число, месяц,    (Число, месяц,
                                            год)               год)
____________________________________________
           (неопределенный срок)
7.1. Сведения  о  наличии  трудовых  отношений  с  работником   по  форме
"Сведения  о  трудовой  деятельности  зарегистрированного  лица (СЗВ-ТД)"
направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации _______________________
                                                    (Число, месяц, год)
в отношении принятого работника ___________________  ____________________
                                    (Фамилия)               (Имя)
_________________________   ___________________   _______________________
 (Отчество (при наличии)          (СНИЛС)            (Дата рождения)
7.2. Регистрационный  номер  страхователя  в  Пенсионном фонде Российской
Федерации _______________________________________________________________
8. Основной вид деятельности ____________________________________________
Код по ОКВЭД2 ___________________________________________________________
                    (Общероссийский классификатор видов экономической
                     деятельности указывается цифровой код не менее
                                     четырех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности
┌──────────────────┬────────────────────────────┐
│                  │                            │
└──────────────────┴────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)      (Субъект Российской
                             Федерации)

┌───────────────────┬──────────────────────────┬───────┬───────┬────────┐
│                   │                          │       │       │        │
└───────────────────┴──────────────────────────┴───────┴───────┴────────┘
  (Город, область,   (Улица/переулок/проспект)   (Дом) (Корпус) (Кварти-
   иной населенный                                                 ра)
       пункт)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________
10. Код по ОКДП _________________________________________________________
11. Состоит на налоговом учете в
_________________________________________________________________________
 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН______________________________________________________________________
              (Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации ________________________________________
в________________________________________________________________________
                             (Наименование банка)
БИК______________________________________________________________________
13. Дата получения средств на оплату труда _______________каждого месяца.
                                             (число)
     Прошу зарегистрировать в  качестве   страхователя в  территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о
регистрации в качестве страхователя физического лица    в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации:
┌─┐           ┌─┐                      ┌─┐
│ │ Вручить / │ │ Направить по почте / │ │ Направить в форме электронного
└─┘           └─┘                      └─┘ документа (при направлении
                                           заявления через Единый
                                           портал)**

Подпись заявителя_______________________
Подпись работника многофункционального центра***_______(________________)
                                                          расшифровка

МП***

──────────────────────────────
* Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
──────────────────────────────