ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении реквизитов счета в кредитной организации

                                     В___________________________________
                                       (территориальное отделение Фонда
                                            пенсионного и социального
                                      страхования Российской Федерации)

 От:

 Фамилия                             ____________________________________

 Имя                                 ____________________________________

 Отчество (при наличии)              ____________________________________

 СНИЛС                               ____________________________________

 Сведения о документе,               ____________________________________
 удостоверяющем личность (серия,
 номер, дата выдачи, выдавший орган)

 Адрес места жительства              ____________________________________

 Прошу ежемесячную выплату выплачивать на следующий счет:

 наименование кредитной организации  ____________________________________

 БИК кредитной организации           ____________________________________

 номер счета заявителя               ____________________________________

                                     Подпись
Дата "____"_________20___г.          заявителя___________________________