Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами или
инвалидами с детства I группы

Форма

_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

           ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ
       ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ
               ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

     1. ________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте
                 до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания** ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** __________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

──────────────────────────────
     * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если гражданин  имеет  подтвержденное   регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
     *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин  не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
──────────────────────────────

     Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐                                       ┌─┐
│ │ ребенком-инвалидом в возрасте до      │ │инвалидом с детства I группы
└─┘ 18 лет,                               └─┘

     2. Представитель
_________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места
пребывания** ____________________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания*** ____________________________________
________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

     3. Согласен на осуществление за мной ухода
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
                          осуществляющего уход)

Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

──────────────────────────────
     * Указывается полный  адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
     ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного   регистрацией
места   жительства.     Указывается   полный   адрес   места   пребывания
представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
     ***  Заполняется,  если  адрес   места   фактического     проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места  жительства   и
места пребывания.
──────────────────────────────