Форма заявления на предоставление         
                                                                государственной услуги

     Наименование государственного казенного учреждения или органа
                         государственной власти
_________________________________________________________________________
                            ФИО заявителя
_________________________________________________________________________
                           Адрес заявителя
_________________________________________________________________________
    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
                               кем выдан

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
_________________________________________________________________________
                         Государственная услуга
_________________________________________________________________________
                      Нормативно правовой документ
_________________________________________________________________________
                 Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
                        Категория льготодержателя
_________________________________________________________________________
              Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	
1.			

     Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается мера социальной
поддержки:
_________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
_________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
_________________________________________________________________________
     Прошу  перечислять  меры   социальной   поддержки   в   соответствии
со следующими реквизитами:
_________________________________________________________________________
                              ФИО получателя
_________________________________________________________________________
                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
_________________________________________________________________________
                       На почту, на расчетный счет

Я  ознакомился(ась)  с обстоятельствами, влекущими изменение(прекращение)
выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Дата "___" _________ 20__ г.                        ___________________
                                                     Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	

Дата "___" __________ 20__ г.             _____________________________
                                           Подпись ответственного лица
------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	

Дата "___" __________ 20__ г.             _____________________________
                                           Подпись ответственного лица