Заявление
   о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)
                              первого ребенка

                                        _________________________________
                                         (территориальный орган Фонда
                                            пенсионного и социального
                                        страхования Российской Федерации)

     Прошу   установить   ежемесячную   выплату   в   связи с   рождением
(усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата).

                        1. Сведения о заявителе

                           ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                        _________________________________________

 Имя                            _________________________________________

 Отчество (при наличии)         _________________________________________

 СНИЛС                          _________________________________________

 Статус (мать, отец, опекун)    _________________________________________

 Гражданство                    _________________________________________

 Сведения о документе,
 удостоверяющем личность (вид,
 дата выдачи, реквизиты)        _________________________________________
                                (В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, паспорта
                                гражданина Российской Федерации
                                указываются серия и номер, дата выдачи
                                паспорта, код подразделения, выдавшего
                                паспорт, наименование органа, выдавшего
                                паспорт.
                                В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, свидетельства
                                о рождении указываются реквизиты записи
                                акта о рождении - номер записи акта,
                                дата составления записи акта,
                                наименование органа, которым произведена
                                государственная регистрация акта
                                гражданского состояния)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)     _________________________________________

 Семейное положение (в браке не
 состоял (не состояла), состою
 в браке, разведен (разведена),
 вдовец (вдова)                 _________________________________________

 Адрес места жительства         _________________________________________
                                  (указывается адрес места жительства
                                     (пребывания) либо адрес места
                                   фактического проживания (в случае
                                    отсутствия подтвержденного места
                                        жительства (пребывания)

 Запись акта о расторжении                      да / нет
 (заключении) брака была                  (нужное подчеркнуть)
 сделана компетентным органом
 иностранного государства

 Реквизиты записи акта о         ________________________________________
 расторжении (заключении) брака           (номер записи акта)
 (указываются реквизиты записи   ________________________________________
 акта о расторжении брака в          (дата составления записи акта)
 случае, если в графе "Семейное  ________________________________________
 положение" заявитель указал         (наименование органа, которым
 "разведен (разведена)".                      произведена
 Указываются реквизиты записи    ________________________________________
 акта о заключении брака в          государственная регистрация акта
 случае, если заявитель в графе         гражданского состояния)
 "Семейное положение" указал
 "состою в браке" или "вдовец
 (вдова)").

 Запись акта о смерти супруга
 (супруги) была сделана                         да / нет
 компетентным органом                     (нужное подчеркнуть)
 иностранного государства

 Реквизиты записи акта о смерти  ________________________________________
 супруга (супруги) (указываются           (номер записи акта)
 в случае, если в графе          ________________________________________
 "Семейное положение" заявитель      (дата составления записи акта)
 указал "вдовец (вдова)").       ________________________________________
                                     (наименование органа, которым
                                 произведена государственная регистрация
                                      акта гражданского состояния)
                                 ________________________________________
                                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                               умершего)
                                 ________________________________________
                                            (дата рождения)

 Место работы                   _________________________________________
                                (указывается в случае, если заявитель и
                                (или) его супруг (супруга) являются
                                военнослужащими, сотрудниками учреждений
                                и органов уголовно-исполнительной
                                системы Российской Федерации, органов
                                федеральной службы безопасности, органов
                                государственной охраны Российской
                                Федерации, органов внутренних дел
                                Российской Федерации, таможенных органов
                                Российской Федерации, войск национальной
                                гвардии Российской Федерации, органов
                                принудительного исполнения Российской
                                Федерации, Главного управления
                                специальных программ Президента
                                Российской Федерации)

 ИНН работодателя (налогового   _________________________________________
 агента)                        (указывается в случае, если заявитель и
                                (или) его супруг (супруга) являются
                                военнослужащими, сотрудниками войск
                                национальной гвардии Российской
                                Федерации, органов принудительного
                                исполнения Российской Федерации,
                                таможенных органов Российской Федерации,
                                Главного управления специальных программ
                                Президента Российской Федерации)

                            ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Основание обращения за         мать ребенка умерла, объявлена умершей,
 выплатой                        лишена родительских прав, ограничена в
 (заполняется в случае, если в       родительских правах, отменено
 графе "Статус" заявитель                 усыновление ребенка
 указал "отец" либо "опекун")             (нужное подчеркнуть)

 Реквизиты записи акта о смерти  ________________________________________
 матери ребенка, в отношении              (номер записи акта)
 которого подается заявление     ________________________________________
 (заполняется в случае, если в       (дата составления записи акта)
 графе "Статус" заявитель        ________________________________________
 указал "отец" либо "опекун" и       (наименование органа, которым
 в графе "Основание обращения    произведена государственная регистрация
 за выплатой" указал "мать            акта гражданского состояния)
 ребенка умерла")                ________________________________________
                                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                               умершего)
                                 ________________________________________
                                            (дата рождения)

                     2. Сведения о супруге заявителя
       (заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
                     положение" статус "состою в браке")

                               ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                        _________________________________________

 Имя                            _________________________________________

 Отчество (при наличии)         _________________________________________

 СНИЛС                          _________________________________________

 Сведения о документе,
 удостоверяющем личность (вид,
 дата выдачи, реквизиты)        _________________________________________
                                (В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, паспорта
                                гражданина Российской Федерации
                                указываются серия и номер, дата выдачи
                                паспорта, код подразделения, выдавшего
                                паспорт, наименование органа, выдавшего
                                паспорт.
                                В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, свидетельства
                                о рождении указываются реквизиты записи
                                акта о рождении -номер записи акта, дата
                                составления записи акта, наименование
                                органа, которым произведена
                                государственная регистрация акта
                                гражданского состояния)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)     _________________________________________

 Место работы                   _________________________________________
                                (указывается в случае, если заявитель и
                                (или) его супруг (супруга) являются
                                военнослужащими, сотрудниками учреждений
                                и органов уголовно-исполнительной
                                системы Российской Федерации, органов
                                федеральной службы безопасности, органов
                                государственной охраны Российской
                                Федерации, органов внутренних дел
                                Российской Федерации, таможенных органов
                                Российской Федерации, войск национальной
                                гвардии Российской Федерации, органов
                                принудительного исполнения Российской
                                Федерации, Главного управления
                                специальных программ Президента
                                Российской Федерации)

 ИНН работодателя (налогового
 агента)                        _________________________________________
                                (указывается в случае, если заявитель и
                                (или) его супруг (супруга) являются
                                военнослужащими, сотрудниками войск
                                национальной гвардии Российской
                                Федерации, органов принудительного
                                исполнения Российской Федерации,
                                таможенных органов Российской Федерации,
                                Главного управления специальных программ
                                Президента Российской Федерации)

                          ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Отбывает в настоящее время                     да / нет
 наказание в местах лишения               (нужное подчеркнуть)
 свободы
                                _________________________________________
                                (субъект Российской Федерации, в котором
                                     гражданин отбывает наказание)

 В отношении супруга (супруги)
 применена мера пресечения в                    да / нет
 виде заключения под стражу               (нужное подчеркнуть)

                                _________________________________________
                                (субъект Российской Федерации, в котором
                                в отношении гражданина применена мера в
                                      виде заключения под стражу)

                        3. Сведения о детях заявителя
       (заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в
                                  отдельности)

                               ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                         ________________________________________

 Имя                             ________________________________________

 Отчество (при наличии)          ________________________________________

 СНИЛС                           ________________________________________

 Гражданство                     ________________________________________

 Запись акта о рождении ребенка                 да / нет
 была сделана компетентным                (нужное подчеркнуть)
 органом иностранного
 государства

 Реквизиты записи акта о         ________________________________________
 рождении                                 (номер записи акта)
                                 ________________________________________
                                     (дата составления записи акта)
                                 ________________________________________
                                     (наименование органа, которым
                                              произведена
                                 ________________________________________
                                    государственная регистрация акта
                                        гражданского состояния)

 Сведения о документе,
 удостоверяющем личность (вид,
 дата выдачи, реквизиты)        _________________________________________
                                (В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, паспорта
                                гражданина Российской Федерации
                                указываются серия и номер, дата выдачи
                                паспорта, код подразделения, выдавшего
                                паспорт, наименование органа, выдавшего
                                паспорт.
                                В случае указания в качестве документа,
                                удостоверяющего личность, свидетельства
                                о рождении указываются реквизиты записи
                                акта о рождении - номер записи акта, дата
                                составления записи акта, наименование
                                органа, которым произведена
                                государственная регистрация акта
                                гражданского состояния)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

 Прошу назначить ежемесячную                    да / нет
 выплату в отношении данного              (нужное подчеркнуть)
 ребенка

                            ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Отбывает в настоящее время наказание
 в местах лишения                                  да / нет
 свободы (заполняется в случае, если         (нужное подчеркнуть)
 ребенок заявителя (усыновителя,       __________________________________
 опекуна) либо супруга (супруги)       (субъект Российской Федерации, в
 заявителя старше 14 лет, в целях         котором гражданин отбывал
 исключения данного ребенка из                    наказание)
 состава семьи при расчете
 среднедушевого дохода семьи)

 В отношении ребенка применена мера                да / нет
 пресечения в виде                           (нужное подчеркнуть)
 заключения под стражу (заполняется в   _________________________________
 случае, если ребенок заявителя         (субъект Российской Федерации, в
 (усыновителя, опекуна) либо супруга     котором в отношении гражданина
 (супруги) заявителя старше 14 лет, в   применена мера в виде заключения
 целях исключения данного ребенка из                под стражу)
 состава семьи при расчете
 среднедушевого дохода семьи)

       4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
 несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является
                        верным на день подачи заявления

     ┌─┐
     │ │ Вы или члены   вашей   семьи  призваны  на  военную   службу  по
     └─┘
мобилизации   в  Вооруженные  Силы  Российской Федерации в соответствии с
Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г.   N 647 "Об
объявлении частичной   мобилизации  в  Российской Федерации"  и проходите
военную службу в настоящее время
     ┌─┐
     │ │ Вы или члены  вашей   семьи постоянно проживали   на территориях
     └─┘
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и
Запорожской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию
указанных территорий и образования в составе Российской Федерации   новых
субъектов
     ┌─┐
     │ │ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению
     └─┘
суда
     ┌─┐
     │ │ Члены   вашей   семьи находятся   на   полном    государственном
     └─┘
обеспечении

        5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является
   верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

┌─┐
│ │  Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,
└─┘
предусмотренные  законодательством  Российской Федерации,   выплачиваемые
лицам, обучающимся   в  профессиональных   образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся   по
очной форме по программам   подготовки  научных и   научно-педагогических
кадров, и лицам, обучающимся   в духовных образовательных организациях, а
также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период    их
нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
┌─┐
│ │  Вы или  члены   вашей   семьи получали   компенсации,  выплачиваемые
└─┘
государственным органом или общественным объединением за время исполнения
государственных или общественных обязанностей.
┌─┐
│ │  Вы   или   члены вашей   семьи получали пенсии для лиц,   проходящих
└─┘
(проходивших)   военную   службу,   службу  в   учреждениях и     органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной
службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации,
органах    внутренних  дел   Российской   Федерации, таможенных   органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской  Федерации,
органах    принудительного   исполнения   Российской Федерации,   Главном
управлении специальных программ Президента Российской Федерации,  а также
в  иных  органах,   в  которых законодательством   Российской   Федерации
предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.

Прошу ежемесячную выплату выплачивать на следующий счет:

наименование кредитной
организации                    __________________________________________
БИК кредитной организации      __________________________________________
номер счета заявителя          __________________________________________

                                 Подпись
Дата "___"____________20__г.     заявителя ______________________________