Государственный комитет по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия

Дата представления заявления  	
(не заполняется заявителем)	
Номер заявления	 	
(не заполняется заявителем)	

Заявление
об аннулировании действия разрешения на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения физического лица)

адрес и место нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица

Прошу аннулировать разрешение на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Мордовия.

Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица:
ИНН: _________________________________________________________________ 		
ОГРН/ ОГНИП:	 		
Абонентский  телефонный  номер:	 		
Адрес электронной почты (при наличии):	 		
Номер записи в региональном реестре легковых такси, содержащей сведения о предоставлении разрешения, которое необходимо аннулировать:

Предоставление выписки из регионального реестра перевозчиков легковым	
такси	Республики Мордовия
(требуется / не требуется):	 		

Способ направления уведомления о принятом решении и выписки из
регионального реестра перевозчиков легковым такси Республики Мордовия (при необходимости):
◻	в электронном виде (в случае представления заявления о предоставлении разрешения с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»);
◻	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
◻	личное посещение Государственного комитета по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия;
◻	иным способом:

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(расшифровка подписи)	

М.П. (при наличии)