_________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                            Российской Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
    ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНУЮ ПЕНСИЮ

     1._________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

     2. Законный представитель  несовершеннолетнего или   недееспособного
лица (при наличии):______________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия документа (при наличии)			
		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя			
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия полномочий			

3. Подтверждаю, что проживаю по адресу, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение (продление) ее выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
б) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
в) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
г) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
д) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ;
е) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) пенсии или предыдущего подтверждения постоянного проживания в Российской Федерации, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

     5. Прошу (сделать  отметки   в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              __________________________________________________________.
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи_______________________________.
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     6. Достоверность     сведений,   указанных в настоящем   заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)