Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда
и занятости населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по назначению гражданам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                    ГКУ "Социальная защита
                                    населения Республики Мордовия"
                                    ГБУ РМ "Комплексный центр социального
                                    обслуживания по городскому
                                    округу Саранск"
                                    _____________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                    _____________________________________
                                        (адрес регистрации или адрес
                                          фактического проживания)
                                    _____________________________________
                                               (номер телефона)

                              Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
      удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
финансовую  помощь  в  связи  с  утратой  имущества первой необходимости:
_________________________________________________________________________
                            (причина утраты)
________________________________________________________________________,
                             (дата утраты)

"__" ____________ г. _____________ ______________________________________
      (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)