Приложение № 3 к Порядку организации предоставления государственной услуги «Лицензирование образовательной деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Республики Мордовия (за исключением организаций, указанных в пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации»)» на базе МФЦ
Министерство образования 
   Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии 
на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) №_____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от «___» _______________ 20__г. регистрационный №___________        серия _________, номер бланка _______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
выданную ___________________________________________________,
                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с ________________________________________________________________________
                    указывается основание для переоформления лицензии на 
                         осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов)) (1)

_______________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) (1)

_______________________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их) лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))(1)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) 
____________________________________________________________________________________
указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата 
_______________________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата 
_______________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата 
____________________________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность(2) _______________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность(2)
_______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
_______________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_______________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_______________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика 
_______________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_______________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (3)
_______________________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,  предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта1992 г.№ 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование
	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата(4) 
_______________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале 
________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата
_______________________________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование
	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) лицензиата 
_______________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) 
_______________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата 
________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) 
________________________________________________________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности «__» ____________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
________________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет 
________________________________________________________________________________

Дата заполнения «__» ____________ 20__ г.

 ____________________        __________________________         ________________________
      (должность                         (подпись руководителя                   (фамилия, имя, отчество
     руководителя                     лицензиата или иного лица,                     (при наличии)
 лицензиата или иного               имеющего право действовать                руководителя лицензиата
 лица, имеющего право                   от имени лицензиата)                   или иного лица, имеющего
 действовать от имени                                                                 право действовать от
      лицензиата)                                                                        имени лицензиата)

М.П.

_____________________________
(1) Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
(2) Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
(3) Данный раздел заполняется лицензиатом при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программам руководителей частных охранных организаций.
(4) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.