Форма

                                     ____________________________________
                                        (Число, месяц (прописью), год)
В________________________________________________________________________
   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                        Российской Федерации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
    о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда
    социального страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета
____________________ ______________________ _____________________________
    (Фамилия)                   (Имя)         (Отчество (при наличии)

Адрес
┌──────────────────┬────────────────────────────┐
│                  │                            │
└──────────────────┴────────────────────────────┘
 (Почтовый индекс)      (Субъект Российской
                             Федерации)

┌───────────────────┬──────────────────────────┬───────┬───────┬────────┐
│                   │                          │       │       │        │
└───────────────────┴──────────────────────────┴───────┴───────┴────────┘
  (Город, область,   (Улица/переулок/проспект)   (Дом) (Корпус) (Кварти-
   иной населенный                                                 ра)
       пункт)

Регистрационный номер страхователя_______________________________________
в связи   с прекращением действия   трудового договора   с последним   из
принятых работников.

Сведения  о  прекращении  трудовых  отношений  с   работниками  по  форме
"Сведения  о  трудовой  деятельности  зарегистрированного  лица (СЗВ-ТД)"
направлены в Пенсионный фонд Российской Федерации _______________________
                                                    (Число, месяц, год)
в отношении последнего уволенного работника _______________  ____________
                                               (Фамилия)         (Имя)
_________________________   ___________________   _______________________
 (Отчество (при наличии)          (СНИЛС)            (Дата рождения)
     Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской
Федерации _______________________________________________________________

┌─┐          ┌─┐
│ │ Наличие/ │ │ отсутствие* действующих гражданско-правовых договоров, в
└─┘          └─┘
соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального
страхования   Российской   Федерации страховые   взносы на   обязательное
социальное   страхование   от несчастных   случаев  на   производстве   и
профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*

┌─┐           ┌─┐                      ┌─┐
│ │ Вручить / │ │ направить по почте / │ │ направить в форме электронного
└─┘           └─┘                      └─┘ документа (при направлении
                                           заявления через Единый
                                           портал)

Подпись заявителя_______________________
Подпись работника многофункционального центра**_______(________________)
                                                          расшифровка

МП**

──────────────────────────────
* Нужное отметить.
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.
──────────────────────────────