┌──────────────┐
                                                     │              │ ┌─┐Получено в электронном виде         место для фотографии
                                           Дело N    │              │ │ │с Единого портала государственных┌─────────────────────────┐
                                                     │              │ └─┘и муниципальных услуг (функций)  │                         │
─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────┤                         │
      (полномочный орган, принявший заявление)                                                            │                         │
                                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,                                      │                         │
                                  СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ                             │                         │
┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤                         │
│1. Фамилия*   │                                                                                          │                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤                         │
│Имя*          │                                                                                          │                         │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤                         │
│Отчество*     │                                                                                          │                         │
├──────────────┼──────────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│2. Пол        │┌─┐          ┌─┐          │3. Дата рождения   │             │4. Место рождения (страна, республика, край, область,  │
│              ││ │ Мужской  │ │ Женский  │                   │             │населенный пункт):                                     │
│              │└─┘          └─┘          │                   │             │                                                       │
├──────────────┴──────────────────────────┴───────────────────┴─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                                                   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к     │
│заявлению на             л.                                                                                                        │
├──────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Фамилия       │                                                                                                                    │
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя           │                                                                                                                    │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────┤
│Отчество      │                                                                                      │Дата  │                      │
│              │                                                                                      │изме- │                      │
│              │                                                                                      │нения │                      │
├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────────────┤
│Место         │                                                                                                                    │
│изменения     │                                                                                                                    │
├──────────────┴─────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Адрес места      │Страна  │                                                                                                     │
│жительства          │        │                                                                                                     │
├──────────────┬─────┴────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект       │                                                                                                                    │
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район         │                                                                                                                    │
├──────────────┴───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт  │                                                                                                                │
├──────────────┬───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица         │                                                                                                                    │
├──────────────┼─────┬───────┬──────────────────────┬─────────┬────┬────────┬──────┬─────────────┬─────────┬────────────────────────┤
│Дом           │     │Корпус │                      │Строение │    │Квартира│      │Дата         │         │                        │
│              │     │       │                      │         │    │        │      │регистрации  │         │                        │
├──────────────┴─────┴───────┴──────────────────────┴─────────┴────┼────────┼──────┴─────────────┴─────────┴────────────────────────┤
│          ┌─┐                  ┌─┐                                │        │                                                       │
│7. Адрес  │ │ места пребывания │ │ фактического проживания        │Страна  │                                                       │
│          └─┘                  └─┘                                │        │                                                       │
├──────────────┬───────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект       │                                                                                                                    │
├──────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район         │                                                                                                                    │
├──────────────┴───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт  │                                                                                                                │
├──────────────┬───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица         │                                                                                                                    │
├──────────────┼─────┬───────┬──────────────────────┬─────────┬────┬────────┬──────┬─────────────┬────┬──────┬───┬──────────────────┤
│Дом           │     │Корпус │                      │Строение │    │Квартира│      │Срок         │с   │      │по │                  │
│              │     │       │                      │         │    │        │      │регистрации  │    │      │   │                  │
├──────────────┴─────┼───────┴──────────────────────┴─────────┴────┼────────┴──────┴───────────┬─┴────┴──────┴───┴──────────────────┤
│8. Телефон (по      │                                             │9. Адрес электронной почты │                                    │
│желанию)            │                                             │(по желанию)               │                                    │
├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:                 │
├──────────────┬─────┬───────┬────────────────────────────────┬─────────────┬──────┬────────────────────────────────────────────────┤
│Серия         │     │Номер  │                                │Дата выдачи  │      │                                                │
├──────────────┼─────┴───────┴────────────────────────────────┴─────────────┴──────┴────────────────────────────────────────────────┤
│Орган,        │                                                                                                                    │
│выдавший      │                                                                                                                    │
│документ      │                                                                                                                    │
├──────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                        ┌─┐            ┌─┐                             ┌─┐                           ┌─┐                           │
│11. Получение паспорта: │ │ первичное  │ │ в дополнение к действующему │ │ взамен действующего(-их)  │ │ взамен утраченного        │
│                        └─┘            └─┘                             └─┘                           └─┘                           │
│┌─┐                                                                                                                                │
││ │ взамен использованного/испорченного                                                                                            │
│└─┘                                                                                                                                │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской          │ ┌─┐    ┌─┐           │
│Федерации? (если да, то укажите какие)                                                                      │ │ │ Да │ │ Нет       │
│                                                                                                            │ └─┘    └─┘           │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно    │ ┌─┐    ┌─┐           │
│секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)            │ │ │ Да │ │ Нет       │
│                                                                                                            │ └─┘    └─┘           │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите  │ ┌─┐    ┌─┐           │
│организацию и год)                                                                                          │ │ │ Да │ │ Нет       │
│                                                                                                            │ └─┘    └─┘           │
├───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┬──────────────┤
│Организация    │                                                                                            │Год    │              │
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────┤
│┌─┐                                                                   ┌─┐                                                          │
││ │ призваны на военную службу или направлены на альтернативную       │ │ являетесь подозреваемым или обвиняемым                   │
│└─┘ гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)        └─┘                                                          │
│                                                                      ┌─┐                                                          │
│                                                                      │ │ уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом │
│┌─┐                                                                   └─┘                                                          │
││ │ осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия   ┌─┐                                                          │
│└─┘ (исполнения наказания) или освобождения от наказания)             │ │ признаны несостоятельным/банкротом                       │
│                                                                      └─┘                                                          │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за         │ ┌─┐    ┌─┐           │
│пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации           │ │ │ Да │ │ Нет       │
│(паспорта)? Укажите сведения о них:                                                                         │ └─┘    └─┘           │
├──────────────┬─────┬───────┬────────────────────────────────┬─────────────┬───────┬────────────────────────┼──────────────────────┤
│Серия         │     │Номер  │                                │Дата выдачи  │       │Будет представлен для   │ ┌─┐    ┌─┐           │
│              │     │       │                                │             │       │аннулирования           │ │ │ Да │ │ Нет       │
│              │     │       │                                │             │       │                        │ └─┘    └─┘           │
├──────────────┴─────┴─┬─────┴────────────────────────────────┴─────────────┴───────┴───────────┬────────────┼──────────────────────┤
│Орган, выдавший       │                                                                        │Укажите,    │ ┌─┐                  │
│документ              │                                                                        │если утрачен│ │ │ Утрачен          │
│                      │                                                                        │            │ └─┘                  │
├──────────────┬─────┬─┴─────┬────────────────────────────────┬─────────────┬───────┬───────────┴────────────┼──────────────────────┤
│Серия         │     │Номер  │                                │Дата выдачи  │       │Будет представлен для   │ ┌─┐    ┌─┐           │
│              │     │       │                                │             │       │аннулирования           │ │ │ Да │ │ Нет       │
│              │     │       │                                │             │       │                        │ └─┘    └─┘           │
├──────────────┴─────┴─┬─────┴────────────────────────────────┴─────────────┴───────┴───────────┬────────────┼──────────────────────┤
│Орган, выдавший       │                                                                        │Укажите,    │ ┌─┐                  │
│документ              │                                                                        │если утрачен│ │ │ Утрачен          │
│                      │                                                                        │            │ └─┘                  │
├──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────┤
│ ┌─┐                                                                                                                               │
│ │ │ Других действующих паспортов не имею.                                                                                         │
│ └─┘                                                                                                                               │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│          14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)          │
├─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│                     Месяц и год                     │  Должность и место работы (учебы,   │Место нахождения организации, учебного│
│                                                     │   службы, номер войсковой части)    │  заведения (полный почтовый адрес),  │
│                                                     │                                     │           войсковой части            │
├──────────────────────┬──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│     поступления      │          увольнения          │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                      │                              │                                     │                                      │
├──────────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на          л.      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┐                                                                                                                              │
│ │ │ 15. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю      │
│ └─┘ сведения, представленные в приложении N 3 к заявлению на          л.                                                         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ
В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

┌────────────────────────────────────┬───────────┐  ┌────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│        Дата подачи заявления       │           │  │               Дата получения паспорта                      │                 │
│       (заполняется заявителем)     │           │  │          (заполняется заявителем)                          │                 │
└────────────────────────────────────┴───────────┘  └────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
     Подпись заявителя при подаче заявления/                            Подпись заявителя при получении паспорта
     гражданина, в отношении которого подано
                    заявление
┌────────────────────────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                │  │                                                                               │
└────────────────────────────────────────────────┘  └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                           Заполняется уполномоченным должностным лицом                                            │
├────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┤
│Дата приема документов  │                       │ ┌─┐                                                            │        │        │
│                        │                       │ │ │ Утраченный паспорт объявлен недействительным               │дата    │        │
│                        │                       │ └─┘                                                            │        │        │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┬────────────┬──────────┬─────────┬────┬──────────┴────────┼────────┤
│Регистрационный номер   │                       │Выдан паспорт │серия       │          │номер    │    │дата выдачи        │        │
├────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────┴────────────┴──────────┼─────────┴────┴───────────────────┴────────┤
│Должность, фамилия,     │                       │Должность, фамилия, инициалы и подпись│                                           │
│инициалы и подпись      │                       │должностного лица, выдавшего          │                                           │
│должностного лица,      │                       │оформленный паспорт                   │                                           │
│принявшего заявление    │                       │                                      │                                           │
└────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────
* Данная графа заполняется при наличии.
──────────────────────────────