Форма

_________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                               Федерации)

                                Заявление
               о распоряжении средствами (частью средств)
                    материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________
 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
                              (при наличии)
_________________________________________________________________________
1. Статус _______________________________________________________________
        (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери /
          мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________
              (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем
                                  сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________
                              (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)  на  основании    записи в
паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту   жительства,
места пребывания  (если  предъявляется  не  паспорт,  а  иной   документ,
удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Утратил  силу  с  1  мая  2020 г.  - Постановление  Пенсионного  фонда
Российской Федерации от 7 апреля 2020 г. N 232П
Информация об изменениях:
См. предыдущую редакцию

9. Сведения о представителе______________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
                           контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________
_________________________________________________________________________
       (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________
_________________________________________________________________________
           (наименование, номер документа, кем и когда выдан)

     Прошу  направить  средства  (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий ___________________________________________
                                      (указать вид расходов)
в размере _______ руб. ____ коп.
_________________________________________________________________________
                            (сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) _____ к настоящему заявлению;
                                      (номер приложения)
б)  получение  образования  ребенком  (детьми)  и  осуществление    иных,
связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов: __________
_________________________________________________________________________
                        (указать вид расходов)
в размере _______ руб. __ коп.
_________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
в соответствии с приложением ____________________ к настоящему заявлению;
                              (номер приложения)
в) формирование накопительной пенсии 1 в размере ___________ руб. ___ коп.
_________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и  услуг,   предназначенных
для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов ________
_________________________________________________________________________
                        (указать вид расходов)
в размере _______ руб. ___ коп.
_________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
в соответствии с приложением __________________ к настоящему заявлению.
                             (номер приложения)
     Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
________________________________________________________________________;
                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений,  относящихся к  преступлениям  против личности и
повлекших  за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении
ребенка (детей),
в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;
              (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в  связи  с   усыновлением
которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной
поддержки,______________________________________________________________;
                  (указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей),
в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право   на
дополнительные меры государственной поддержки, _________________________;
                                  (указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением  (усыновлением)
которого (которых) возникло право на дополнительные меры  государственной
поддержки, _____________________________________________________________.
                    (указать - не принималось (принималось)

     С  Правилами  направления  средств  (части  средств)    материнского
(семейного)  капитала  на  улучшение  жилищных  условий,    утвержденными
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007   г.
N 862 2, ознакомлен(а). ____________________________
                           (подпись заявителя)

     С  Правилами  направления  средств  (части  средств)    материнского
(семейного)  капитала  на  получение  образования  ребенком    (детьми) и
осуществление иных, связанных с получением образования  ребенком (детьми)
расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации
от 24 декабря 2007 г. N 926 3, ознакомлен(а). ____________________________
                                                (подпись заявителя)

     С  Правилами  отказа  от  направления  средств   (части     средств)
материнского (семейного) капитала на формирование накопительной   пенсии,
утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты  Российской
Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н 4, ознакомлен(а). ___________________
                                                      (подпись заявителя)

     С  Правилами  направления  средств  (части  средств)    материнского
(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для
социальной  адаптации  и   интеграции   в   общество     детей-инвалидов,
утвержденными постановлением Правительства Российской  Федерации  от   30
апреля 2016 г. N 380 5, ознакомлен(а). ___________________________
                                        (подпись заявителя)

     Об   обязанности    оформления  жилого   помещения,   приобретенного
(построенного,    реконструированного)     с    использованием    средств
материнского  (семейного)  капитала,  в  общую  собственность   владельца
государственного  сертификата,  его супруга (супруги), детей (в том числе
первого,  второго и последующих детей)  с  определением  размера долей по
соглашению проинформирована(ан).________________________________
                                       (подпись заявителя)

     Об  ответственности  за  достоверность  представленных     сведений,
указанных  в  заявлении  о  распоряжении  средствами  (частью    средств)
материнского    (семейного)   капитала,   предупреждена   (предупрежден).
____________________________
    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
         _________________             ________________________
              (дата)                      (подпись заявителя)

     О ходе и результатах   рассмотрения    данного    заявления    прошу
проинформировать (указать нужное):
┌─┐                              ┌─┐
└─┘ меня лично                   └─┘ моего представителя
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
┌─┐
└─┘ на адрес электронной почты _________________________________________,
                                  (указать адрес электронной почты)
┌─┐
└─┘ на абонентский номер устройства
подвижной радиотелефонной связи ________________________________________.
                             (указать абонентский номер, кодовое слово 6)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _________________________________
                                             (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)

Принял
____________________________                 ____________________________
   (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала   и
документы гражданки (гражданина) ________________________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
                           (регистрационный номер заявления)
Принял ____________________ ______________________ ______________________
    (дата приема заявления) (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

──────────────────────────────
1 Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.
4 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.
6 Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
──────────────────────────────