Приложение 12
к Административному регламенту
Министерства спорта Республики Мордовия
по государственной аккредитации региональных
общественных организаций или структурных
подразделений (региональных отделений)
общероссийской спортивной федерации
для наделения их статусом региональных
спортивных Федераций

Форма
предоставления сведений о персональном составе руководящих
органов общественной организации

Сведения
о персональном составе руководящих органов

_____________________________________________________________________________________
(полное наименование региональной общественной организации или
структурного подразделения (регионального отделения) общероссийской
спортивной федерации (далее - общественная организация), включая
организационно-правовую форму) по состоянию на дату заполнения - число,
месяц, год)
_____________________________________________________________________________________
     Срок полномочий:
_____________________________________________________________________________________
                    наименование руководящего органа
с ___________________________  по  ___________________________________________________
       (число, месяц, год)              (число, месяц, год)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Должность в руководящем органе	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия, номер паспорта, дата выдачи и наименование органа, выдавшего паспорт	Адрес постоянного места жительства, N телефона	
1						
2						

________________________   _____________   _________________________
(должность руководителя      (подпись)         (И.О. Фамилия)
общественной организации)

"___" ______________ 20__ г.                        М.П.