_______________________________________
                                  Наименование государственного казенного
                                   учреждения социальной защиты населения
                                  _______________________________________
                                                    ФИО заявителя
                                  _______________________________________
                                                   Адрес заявителя
                                  _______________________________________
                                  Тип, серия, номер и дата выдачи
                                  документа, удостоверяющего личность,
                                  кем выдан

                            Заявление N ____
                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу назначить: ___________________________________________________
                                Мера социальной поддержки
_________________________________________________________________________
                      Нормативный правовой документ
_________________________________________________________________________
                   ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
Категория льготодержателя (вид удостоверения, номер документа, кем выдан,
                              дата выдачи)
_________________________________________________________________________
                    Адрес регистрации льготодержателя

     Прошу перечислять меру социальной     поддержки в   соответствии  со
 следующими реквизитами: ________________________________________________
                                       ФИО получателя
_________________________________________________________________________
                            Адрес регистрации
_________________________________________________________________________
                       На почту, на расчетный счет

     Дата "__" __________ 20__ г. __________________
                                  Подпись заявителя

     Я   ознакомился(ась)   с    обстоятельствами,    влекущими изменение
(прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
                                                _________________________
                                                  Подпись заявителя

                     Расписка-уведомление N ______

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование	

     Дата "__" __________ 20__ г.                  ______________________
                                                     Подпись специалиста