Главе городского округа Саранск
                            От _____________________________
                            ________________________________
                            ________________________________

                          Уведомление
      об отказе от дальнейшего использования разрешения
      на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с пунктом 1 части 18 статьи 19 Федерального закона  от  13
марта 2006 N 38-ФЗ "О рекламе" уведомляю о своем  отказе  от  дальнейшего
использования  разрешения   на   установку   и   эксплуатацию   рекламной
конструкции N ______, выданного "____" _____________ 20____ года.
Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции: ___________________
_________________________________________________________________________
Полное наименование заявителя: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные заявителя:
_________________________________________________________________________
     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный
                  предприниматель или физическое лицо)
ИНН______________________________________________________________________

КПП______________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРН ____________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРНИП___________________________________________________________________
     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный
                            предприниматель)
Адрес (местонахождение) заявителя:
_________________________________________________________________________
Тел. (факс) (при наличии):
_________________________________________________________________________
Эл. адрес (при наличии):
Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):
_________________________________________________________________________
    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
Данные представителя  заявителя  (Ф.И.О.,  паспортные  данные,  реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):
_________________________________________________________________________
    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением
             муниципальной услуги обращается представитель)
_________________________________________________________________________

На обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных"
Согласен ________________________

______________  _______________________  _________________________
    (дата)        (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)