Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда
и занятости населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по назначению единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайной ситуации

                                    ГКУ "Социальная защита
                                    населения Республики Мордовия"
                                    ГБУ РМ "Комплексный центр социального
                                    обслуживания по городскому
                                    округу Саранск"
                                    _____________________________________
                                             (Ф.И.О. полностью)
                                    _____________________________________
                                        (адрес регистрации или адрес
                                           фактического проживания)
                                    _____________________________________
                                               (номер телефона)

                              Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
       удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
единовременную материальную помощь,  гражданам,  получившим  в результате
чрезвычайной ситуации вред здоровью.

"__" ___________ г. ___________________ _________________________________
       (дата)             (подпись)            (фамилия, инициалы)