_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ
          И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

     1._________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета__________________________,
принадлежность к гражданству____________________________________________,
                                     (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства_________________
________________________________________________________________________,
       (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации  (указывается адрес до   выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона__________________

Наименование документа, удостоверяющего личность					
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан					
Дата рождения					
Место рождения					
Срок действия документа (при наличии)				

     2. Представитель (законный   представитель   несовершеннолетнего или
недееспособного лица;    организация,   на которую   возложено исполнение
обязанностей опекуна   или   попечителя; доверенное   лицо) (при наличии)
(нужное подчеркнуть):
________________________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
   организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
        или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации_______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона___________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя				
Серия, номер			Дата выдачи		
Кем выдан				
Срок действия документа (при наличии)				
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя			

Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан			
Срок действия полномочий			

     3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии_________________________
                                                   (указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью_____________________________
                                                 (указывается фамилия,
________________________________________________________________________,
             имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего (ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического_______________________________________________________
проживания _____________________________________________________________;
проживавшего (ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:________________
________________________________________________________________________,
    (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавшего (ей) В Российской Федерации (указывается адрес до выезда  за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания___________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания______________________________________
________________________________________________________________________,
дата смерти____________________; дата и номер актовой записи_____________
            (число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через организацию почтовой связи:__________________________ │
├─────┤    │                     (указывается наименование организации, │
│     │    │___________________________________________________________ │
├─────┤    │     осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)   │
│     │    │путем вручения в кассе организации                          │
│     │    │путем вручения на дому_____________________________________ │
│     │    │                         (указывается адрес, по которому    │
│     │    │___________________________________________________________ │
│     │    │      должна доставляться недополученная сумма пенсии)      │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через кредитную организацию:_______________________________ │
│     │    │                            (указывается полное наименование│
│     │    │                                кредитной организации)      │
│     │    │на счет____________________________________________________ │
│     │    │                (указывается номер счета получателя)        │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐    ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │    │через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:     │
├─────┤    │___________________________________________________________ │
│     │    │  (указывается наименование организации, осуществляющей     │
├─────┤    │            доставку недополученной суммы пенсии)           │
│     │    │путем вручения в кассе организации                          │
│     │    │путем вручения на дому_____________________________________ │
│     │    │                          (указывается адрес, по которому   │
│     │    │___________________________________________________________ │
│     │    │     должна доставляться недополученная сумма пенсии)       │
└─────┘    └────────────────────────────────────────────────────────────┘

     4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа	

		

		

     5. Прошу (сделать отметки в  соответствующих квадратах   при наличии
такого выбора гражданина):

 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              __________________________________________________________.
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи_______________________________.
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     6. Достоверность    сведений,  указанных в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)