┌──────────────┐                    ┌─┐
Дело N │              │                    │ │  Получено в электронном виде с Единого портала
       └──────────────┘                    └─┘  государственных и муниципальных услуг (функций)

                                        СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия*             │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя*                    │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество*               │                                                                                                                │
├────────────────────────┼──────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────┤
│                        │ ┌─┐         ┌─┐              │                     │         │                                                 │
│2. Пол                  │ │ │ Мужской │ │ Женский      │3. Дата рождения     │         │                                                 │
│                        │ └─┘         └─┘              │                     │         │                                                 │
├────────────────────────┴──────────────────────────────┴─────────────────────┴─────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│4. Предыдущие персональные данные:                                                                                                       │
├────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.1. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.2. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.3. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.4. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.5. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.6. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.7. Фамилия            │                                                                                                                │
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                     │                                                                                                                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┤
│Отчество                │                                                                       │Дата изменения        │                 │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┤
│Место изменения         │                                                                                                                │
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление                      Подпись заявителя/законного представителя
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐            ┌────────────────────────────────────────────┐
│Дата приема документов                                   │                     │            │                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤            │                                            │
│Регистрационный номер                                    │                     │            │                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤            │                                            │
│Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица,│                     │            │                                            │
│принявшего заявление                                     │                     │            │                                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘            └────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────
* Данная графа заполняется при наличии.
──────────────────────────────