_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                         Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

     1._________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
территориальный   орган   Пенсионного   фонда   Российской     Федерации,
осуществляющий выплату пенсии,__________________________________________,
номер телефона _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность					
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан					
Срок действия документа (при наличии)				
Дата рождения					
Место рождения					

     2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку  в
соответствующем квадрате):
┌─┐                             ┌─┐
│ │ осуществляю с_________,     │ │ прекратил(а) с_________.
└─┘                             └─┘
     3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	

     4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах    при наличии
такого выбора гражданина):

 а)       ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
          │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
          └─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
              документов, на адрес электронной почты
              __________________________________________________________.
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                  (нужное подчеркнуть)

 б)       ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
          │ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
          └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
              нужное):

             ┌─┐
             │ │   на адрес электронной почты
             └─┘  _____________________________________________________,
                 (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                                (нужное подчеркнуть)
             ┌─┐
             │ │   на абонентский номер устройства подвижной
             └─┘   радиотелефонной связи_______________________________.
                                         (абонентский номер гражданина
                                           (его представителя) (нужное
                                                 подчеркнуть)

     5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия