Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты, труда
и занятости населения Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги по
назначению единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайной
ситуации вред здоровью

                                    ГКУ "Социальная защита
                                    населения Республики Мордовия"
                                    ГБУ РМ "Комплексный центр социального
                                    обслуживания по городскому
                                    округу Саранск"
                                    _____________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                    _____________________________________
                                        (адрес регистрации или адрес
                                           фактического проживания)
                                    _____________________________________
                                              (номер телефона)

                             Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
      удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
единовременное пособие,  гражданам,  получившим в результате чрезвычайной
ситуации вред здоровью.

"__" ___________ г. __________________ __________________________________
      (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)