Государственный комитет по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия

Дата представления заявления

(не заполняется заявителем)	
Номер заявления

(не заполняется заявителем)	

Заявление
о получении выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси  Республики Мордовия
(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, 
физических лиц)

полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
(в случае обращения индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения физического лица)
________________________________________________________________________________________
адрес и место нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица

ИНН: __________________________	
ОГРН/ ОГНИП:	 		
Абонентский телефонный номер:	 		
Адрес электронной почты (при наличии):	

Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица:

 	

Прошу предоставить выписку из регионального реестра перевозчиков Республики Мордовия.

Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси Республики Мордовия, содержащей сведения о предоставлении разрешения на право осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, по которому необходимо получить выписку:

Способ направления выписки из регионального реестра перевозчиков
легковым такси Республики Мордовия:
◻	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
◻	личное посещение Государственного комитета по транспорту и дорожному хозяйству Республики Мордовия;
◻	иным способом:

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(подпись)		(расшифровка подписи)	

М.П. (при наличии)