Приказ Министерства экономического развития РФ от 9 октября 2023 г. N 706 "Об утверждении форм заявлений о выдаче справок, прилагаемых к заявлению гражданина о признании его банкротом во внесудебном порядке, и форм таких справок" (документ не вступил в силу)

В соответствии с подпунктами 1 и 2 пункта 3.1, подпунктами 1 и 2 пункта 3.2, пунктом 3.3 статьи 223 2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьей 9.1 Федерального закона от 2 октября 2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве", абзацем первым пункта 1, подпунктами 5.2.28 259-5.2.28 266 пункта 5 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437, приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
форму заявления о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
форму заявления о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично, согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
форму заявления о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично, согласно приложению N 4 к настоящему приказу;
форму справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", согласно приложению N 5 к настоящему приказу;
форму справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", согласно приложению N 6 к настоящему приказу;
форму справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично, согласно приложению N 7 к настоящему приказу;
форму справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично, согласно приложению N 8 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, но не ранее вступления в силу Федерального закона от 4 августа 2023 г. N 474-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О несостоятельности (банкротстве)" и отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Министр	М.Г. Решетников	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 октября 2023 г.
Регистрационный N 75688

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                В________________________________________
                                _________________________________________
                                (полное наименование и адрес  (в пределах
                                места     нахождения)         органа  или
                                организации,    назначивших     страховую
                                пенсию (с учетом фиксированной  выплаты к
                                страховой       пенсии,         повышений
                                фиксированной   выплаты   к     страховой
                                пенсии),   пенсию   по   государственному
                                пенсионному   обеспечению,  накопительную
                                пенсию,  срочную пенсионную  выплату  или
                                пенсию,   назначенную  в   соответствии с
                                Законом   Российской  Федерации     от 12
                                февраля  1993 г. N 4468-I  "О  пенсионном
                                обеспечении   лиц,  проходивших   военную
                                службу, службу  в органах внутренних дел,
                                Государственной  противопожарной  службе,
                                органах   по    контролю   за    оборотом
                                наркотических   средств  и   психотропных
                                веществ,     учреждениях    и     органах
                                уголовно-исполнительной системы,  войсках
                                национальной     гвардии       Российской
                                Федерации,    органах     принудительного
                                исполнения Российской   Федерации,  и  их
                                семей")
                                от_______________________________________
                                _________________________________________
                                (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)
                                заявителя)

                                _________________________________________
                                _________________________________________
                                _________________________________________
                                (сведения об адресе регистрации по месту
                                жительства (пребывания), номере телефона
                                (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин
является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты
 к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии),
пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
    срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии
       с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I
    "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах
  по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
      учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках
    национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
              исполнения Российской Федерации, и их семей"

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

является получателем страховой  пенсии (с учетом  фиксированной выплаты к
страховой пенсии, повышений фиксированной   выплаты к страховой  пенсии),
пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
срочной  пенсионной   выплаты  или пенсии,   назначенной в соответствии с
Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном
обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних
дел, Государственной   противопожарной   службе, органах по   контролю за
оборотом  наркотических   средств   и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы,  войсках  национальной   гвардии
Российской  Федерации,  органах   принудительного исполнения   Российской
Федерации, их семей".
     Даю согласие   на   обработку   персональных   данных, указанных   в
заявлении.

______________________________________     ______________________________
(дата подачи (направления) заявления)          (подпись заявителя)

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                               В_________________________________________
                               (Фонд    пенсионного     и     социального
                               страхования  Российской   Федерации,   его
                               территориальный орган)
                               от________________________________________
                               __________________________________________
                               (фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)
                               заявителя)

                               __________________________________________
                               __________________________________________
                               __________________________________________
                               (сведения об адресе регистрации  по  месту
                               жительства (пребывания),  номере  телефона
                               (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин
    является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и
   воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона
     от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,
                             имеющим детей"

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

является получателем   ежемесячного    пособия    в связи  с   рождением и
воспитанием  ребенка в  соответствии  со   статьей 9 Федерального   закона
от 19 мая  1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,  имеющим
детей".
     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

_____________________________________     ________________________________
(дата подачи (направления) заявления)            (подпись заявителя)

Приложение N 3
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                 В_______________________________________
                                 ________________________________________
                                 (полное наименование и адрес (в пределах
                                 места  нахождения)  органа,  организации
                                 или   адрес   регистрации       по месту
                                 жительства  физического  лица,   которым
                                 исполнительный  документ  имущественного
                                 характера  предъявлялся   к   исполнению
                                 (направлялся для исполнения)
                                 от______________________________________
                                 ________________________________________
                                 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)
                                 заявителя)
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 (сведения об адресе регистрации по месту
                                 жительства (пребывания), номере телефона
                                 (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
     о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный
  не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании
    гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ
    имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для
   исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской
     Федерации об исполнительном производстве, и данные требования
                     не исполнены или исполнены частично

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи выданный
не позднее чем за один год до  даты обращения   с заявлением  о признании
гражданина банкротом во  внесудебном   порядке исполнительный    документ
имущественного   характера   предъявлялся к исполнению (направлялся   для
исполнения) в порядке,   предусмотренном   законодательством   Российской
Федерации   об   исполнительном производстве,   и данные  требования   не
исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

     Даю   согласие   на   обработку    персональных данных, указанных  в
заявлении.

_____________________________________       _____________________________
(дата подачи (направления) заявления)            (подпись заявителя)

Приложение N 4
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                 В_______________________________________
                                 ________________________________________
                                 (полное наименование и адрес (в пределах
                                 места  нахождения)  органа,  организации
                                 или   адрес   регистрации       по месту
                                 жительства  физического  лица,   которым
                                 исполнительный  документ  имущественного
                                 характера  предъявлялся   к   исполнению
                                 (направлялся для исполнения)
                                 от______________________________________
                                 ________________________________________
                                 (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)
                                 заявителя)

                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
                                 (сведения  об  адресе  места  жительства
                                 (пребывания),   номере   телефона   (при
                                 наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи выданный
 не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании
   гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ
      имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся
 для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской
     Федерации об исполнительном производстве, и данные требования
                     не исполнены или исполнены частично

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи выданный
не позднее чем за семь лет до даты   обращения с заявлением   о признании
гражданина  банкротом   во   внесудебном порядке исполнительный  документ
имущественного характера  предъявлялся  к   исполнению (направлялся   для
исполнения)  в  порядке,   предусмотренном законодательством   Российской
Федерации об   исполнительном   производстве,   и данные   требования  не
исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
место рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

     Даю   согласие   на  обработку   персональных данных,   указанных  в
заявлении,

_____________________________________       _____________________________
(дата подачи (направления) заявления)              (подпись заявителя)

Приложение N 5
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                  СПРАВКА
   подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем
   страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии,
       повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии
    по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
    срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии
     с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I
    "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
    в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,
   органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
 веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках
    национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
             исполнения Российской Федерации, и их семей"

     Настоящая справка подтверждает, что:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

на дату выдачи настоящей справки является получателем страховой пенсии (с
учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений  фиксированной
выплаты к страховой пенсии),   пенсии   по   государственному пенсионному
обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии,
назначенной в соответствии с Законом  Российской Федерации  от 12 февраля
1993 г. N 4468-I "О пенсионном   обеспечении лиц,   проходивших   военную
службу, службу в органах  внутренних дел, Государственной противопожарной
службе,   органах   по   контролю    за оборотом наркотических средств  и
психотропных веществ, учреждениях    и органах    уголовно-исполнительной
системы,   войсках   национальной гвардии Российской Федерации,   органах
принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".

_________________________________________________________________________
(полное наименование органа или организации, назначивших соответствующие
                пенсию или срочную пенсионную выплату)
_________________________________________________________________________
                     (должность уполномоченного лица)
________________ _______________________________ ________________________
   подпись              (фамилия и инициалы)       (дата выдачи справки)

Приложение N 6
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                               СПРАВКА
   подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем
      ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка
    в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г.
      N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

     Настоящая справка подтверждает, что:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

на дату выдачи  настоящей   справки   является получателем   ежемесячного
пособия в связи с рождением  и воспитанием   ребенка  в   соответствии со
статьей 9   Федерального    закона     от 19 мая 1995 г.     N 81-ФЗ   "О
государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
_________________________________________________________________________
       (полное наименование органа, назначившего и выплачивающего
                       соответствующее пособие)
_________________________________________________________________________
                    (должность уполномоченного лица)
______________ ____________________________ _____________________________
   подпись          (фамилия и инициалы)         (дата выдачи справки)

Приложение N 7
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                 СПРАВКА
подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год
     до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом
 во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера
     предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном
 производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично

     Настоящая  справка подтверждает, что на  дату ее выдачи выданный  не
позднее чем за один  год   до даты обращения   с  заявлением о  признании
гражданина банкротом во   внесудебном порядке   исполнительный   документ
имущественного характера   предъявлялся   к исполнению (направлялся   для
исполнения)   в порядке,   предусмотренном законодательством   Российской
Федерации  об  исполнительном    производстве,    и данные требования  не
исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

     Сведения об исполнительном документе (в качестве такого документа  в
соответствии с пунктом 3.6 статьи 223.2 Федерального закона от 26 октября
2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности   (банкротстве)" признается   также
документ, имеющий силу исполнительного   документа, в том числе поручение
налогового органа):

вид исполнительного документа (при наличии нескольких исполнительных документов указывается исполнительный документ, имеющий более раннюю дату выдачи (вынесения)		
орган, выдавший исполнительный документ		
дата выдачи (вынесения) исполнительного документа и иные реквизиты (при наличии)		

     Сведения о выдавшем настоящую  справку   банке  или  иной  кредитной
организации, организации или ином лице, выплачивающих должнику-гражданину
заработную плату, пенсию, стипендию и (или) иные периодические   платежи,
подразделении судебных приставов, в котором ведется или прекращено
исполнительное производство:

полное наименование (для юридического лица), фамилия, имя и (при наличии) отчество (для физического лица)		
адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства (для физического лица)		
идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица или индивидуального предпринимателя), иной идентификатор (для иностранных лиц)		

     Соблюдение указанных  в настоящей   справке условий   подтверждается
выдавшим ее лицом по состоянию на дату выдачи настоящей справки.

_________________________________________________________________________
        (должность уполномоченного лица (при наличии)
_________________ _____________________________ _________________________
   подпись            (фамилия и инициалы)        (дата выдачи справки)

Приложение N 8
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                               СПРАВКА
  подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь
   лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера
    предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном
 производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично

     Настоящая справка подтверждает, что  на  дату  ее выдачи выданный не
позднее чем за семь  лет до   даты обращения   с заявлением о   признании
гражданина   банкротом   во внесудебном порядке исполнительный   документ
имущественного характера   предъявлялся к   исполнению (направлялся   для
исполнения)   в порядке,   предусмотренном законодательством   Российской
Федерации   об  исполнительном    производстве,   и   данные   требования
не исполнены или исполнены частично, в отношении:

фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
вид документа, удостоверяющего личность		
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность		
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии соответствующих сведений у лица, выдающего настоящую справку)		
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)		

     Сведения об исполнительном документе (в качестве такого  документа в
соответствии с пунктом 3.6 статьи 223.2 Федерального закона от 26 октября
2002 г. N 127-ФЗ "О   несостоятельности  (банкротстве)"  признается также
документ, имеющий силу исполнительного документа,  в том  числе поручение
налогового органа):

вид исполнительного документа (при наличии нескольких исполнительных документов указывается исполнительный документ, имеющий более раннюю дату выдачи (вынесения)		
орган, выдавший исполнительный документ		
дата выдачи (вынесения) исполнительного документа и иные реквизиты (при наличии)		

     Сведения о выдавшем настоящую    справку   банке или иной  кредитной
организации, организации или ином лице, выплачивающих должнику-гражданину
заработную плату, пенсию, стипендию и (или) иные периодические   платежи,
подразделении   судебных   приставов, в котором  ведется   или прекращено
исполнительное производство:

полное наименование (для юридического лица), фамилия, имя и (при наличии) отчество (для физического лица)		
адрес в пределах места нахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства (для физического лица)		
идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица или индивидуального предпринимателя), иной идентификатор (для иностранных лиц)		

     Соблюдение указанных в  настоящей  справке условий    подтверждается
выдавшим ее лицом по состоянию на дату выдачи настоящей справки.

_________________________________________________________________________
             (должность уполномоченного лица (при наличии)
________________ ___________________________ ____________________________
        подпись (фамилия и инициалы)            (дата выдачи справки)