__________________________________________
                                                   Наименование государственного учреждения
                                                   __________________________________________
                                                   __________________________________________
                                                   Фамилия, имя и отчество заявителя
                                                   __________________________________________
                                                   Дата и место рождения заявителя
                                                   __________________________________________
                                                   Вид документа, удостоверяющего личность
                                                   заявителя, его серия и номер, кем
                                                   и когда выдан документ
                                                   __________________________________________
                                                   __________________________________________
                                                   __________________________________________
                                                   Страховой номер индивидуального лицевого
                                                   счета потребителя в системе
                                                   обязательного пенсионного
                                                   страхования (СНИЛС)
                                                   __________________________________________
                                                   __________________________________________
                                                   Адрес места жительства

                                             Заявление

     Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего
оборудования и  проведения  работ  внутри  границ  земельного   участка и
домовладения,                      расположенных                       по
адресу: ________________________________________________________________,
     в  рамках  реализации  мероприятий  по   осуществлению   подключения
(технологического присоединения) на основании Договора от "__" _________
     20___       г.        N               _______,        заключенного с
______________________________________________________________________.
     В соответствии с настоящим заявлением я:
     даю согласие на перечисление субсидии на (выберите один вариант):

┌─┐ специальный  (блокированный)  счет,  открытый   мною   в кредитной
└─┘ организации,
    либо
┌─┐ счет газораспределительной организации,  осуществляющей
└─┘ покупку и установку газоиспользующего  оборудования  и  проведение
    работ внутри границ земельного  участка  в  рамках  реализации
    мероприятий по осуществлению      подключения      (технологического
    присоединения)газоиспользующего оборудования и объектов  капитального
    строительства к газораспределительным сетям при догазификации;
     даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий
в связи с обращением за предоставлением субсидии и на  обработку  в  этих
целях моих персональных данных;
     ознакомлен с основаниями:
     - предоставления субсидии;
     -  для  возврата  субсидии,  включающими   нецелевое   использование
субсидий,  расторжение  договора   о   подключении,   утрату   права   на
предоставление субсидии в период со  дня  подачи  заявления  до  принятия
решения  о  признании  права   на   ее   предоставление,   предоставление
недостоверных сведений и документов при подаче заявления;
     обязуюсь:
     -  использовать   средства   субсидии   на   покупку     и установку
газоиспользующего оборудования, проведение работ внутри границ  земельных
участков в рамках реализации  мероприятий  по  осуществлению  подключения
(технологического   присоединения)   газоиспользующего     оборудования и
объектов капитального строительства  к  газораспределительным  сетям  при
догазификации;
     - использовать средства субсидии в соответствие с порядком  внесения
платы, установленным в пункте 13 типовой  формы  договора  о  подключении
(технологического присоединении) газоиспользующего  оборудования  к  сети
газораспределения в рамках догазификации, предусмотренной приложением N 8
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего
оборудования   и   объектов   капитального          строительства к сетям
газораспределения, утвержденным постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  13  сентября  2021 г.  N 1547   "Об     утверждении Правил
подключения    (технологического     присоединения)     газоиспользующего
оборудования   и   объектов   капитального          строительства к сетям
газораспределения  и  о  признании  утратившими  силу     некоторых актов
Правительства Российской Федерации" или в соответствии  с  иным  порядком
внесения платы, установленным сторонами в договоре о подключении;
     - не позднее следующего дня сообщить в Государственное учреждение  о
любом  изменении  обстоятельств,  с  которыми  связано   мое   право   на
предоставление субсидии, до принятия им решения по настоящему  заявлению;
     подтверждаю, что ознакомлен с условиями  и  порядком  предоставления
субсидии, а также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи с
ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:
     - утрата права на предоставление субсидий гражданином  в  период  со
дня подачи заявления до дня принятия решения о предоставлении субсидии;
     - нецелевое расходование субсидии гражданином;
     - предоставление гражданином недостоверных сведений и документов;
     - расторжение Договора.
     Я уведомлен о том, что:
     - в случае  выявления  основания  для  возврата  субсидии  указанные
денежные  средства  подлежат  возврату  мной  в  республиканский   бюджет
Республики Мордовия в течение семи дней со дня получения соответствующего
требования Министерства социальной защиты, труда  и  занятости  населения
Республики Мордовия;
     - при невыполнении  требования  уполномоченного  органа  о  возврате
денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.
     Приложение:
     1) надлежащим образом заверенная  копия  документа,  удостоверяющего
личность;
     2) надлежащим образом заверенная  копия  документа,  подтверждающего
наличие у заявителя статуса лица,  относящегося  к  отдельным  категориям
граждан, в соответствии с требованиями Порядка:
     3) надлежащим образом заверенная копия Договора от "____"  _________
20___    г.   N   _________,   заключенного   между       гражданином и с
газораспределительной организацией;
     4) реквизиты открытого в пользу газораспределительной организации  в
кредитной организации Российской Федерации аккредитива.
     О принятом решении прошу сообщить ________________________.
"___" ______________ 20___ г.    ____________/______________________
  (дата)                           (подпись) (фамилия И.О.)