Приложение N 3
к заявлению о выдаче паспорта

       ┌──────────────┐                    ┌─┐
Дело N │              │                    │ │  Получено в электронном виде с Единого портала
       └──────────────┘                    └─┘  государственных и муниципальных услуг (функций)

                                              ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия*             │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя*                    │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество*               │                                                                                                       │
├────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│                        │ ┌─┐         ┌─┐         │3. Дата рождения    │              │                                         │
│2. Пол                  │ │ │ Мужской │ │ Женский │                    │              │                                         │
│                        │ └─┘         └─┘         │                    │              │                                         │
└────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────────┘
 Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным):
┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Фамилия*             │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя*                    │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество*               │                                                                                                       │
├────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│                        │ ┌─┐         ┌─┐         │                    │              │7. Место рождения (страна, республика,   │
│5. Пол                  │ │ │ Мужской │ │ Женский │6. Дата рождения    │              │край, область, населенный пункт):        │
│                        │ └─┘         └─┘         │                    │              │                                         │
├────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                                                │
├───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Адрес места жительства      │Страна         │                                                                                │
├────────────────────────┬──────┴───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Субъект                 │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район                   │                                                                                                       │
├────────────────────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт            │                                                                                                   │
├────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица                   │                                                                                                       │
├────────────────────────┼────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────────┬─────┬─────────────┬─────────┬────────────┤
│Дом                     │    │Корпус   │          │Строение  │         │Квартира     │     │Дата         │         │            │
│                        │    │         │          │          │         │             │     │регистрации  │         │            │
├────────────────────────┴────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┼─────────────┼─────┴─────────────┴─────────┴────────────┤
│         ┌─┐                  ┌─┐                                      │             │                                          │
│9. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического проживания              │Страна       │                                          │
│         └─┘                  └─┘                                      │             │                                          │
├────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│Субъект                 │                                                                                                       │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Район                   │                                                                                                       │
├────────────────────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Населенный пункт            │                                                                                                   │
├────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Улица                   │                                                                                                       │
├────────────────────────┼────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────────┬─────┬─────────────┬───┬───────┬────┬─────┤
│Дом                     │    │Корпус   │          │Строение  │         │Квартира     │     │Срок         │с  │       │по  │     │
│                        │    │         │          │          │         │             │     │регистрации  │   │       │    │     │
├────────────────────────┴────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┼─────────────┴─────┴─────────────┼───┴───────┴────┴─────┤
│10. Телефон (по желанию)                                               │11. Адрес электронной почты (по  │                      │
│                                                                       │желанию)                         │                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:                                                                  │
├────────────────────────┬────┬─────────┬─────────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────┤
│Серия                   │    │Номер    │                     │Дата выдачи     │            │                                    │
├────────────────────────┼────┴─────────┴─────────────────────┴────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────┤
│Орган,                  │                                                                                                       │
│выдавший                │                                                                                                       │
│документ                │                                                                                                       │
├────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Документ, подтверждающий права законного представителя:                                                                     │
├────────────────────────┬────┬─────────┬─────────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────┤
│Серия                   │    │Номер    │                     │Дата выдачи     │            │                                    │
├────────────────────────┼────┴─────────┴─────────────────────┴────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────┤
│Орган,                  │                                                                                                       │
│выдавший                │                                                                                                       │
│документ                │                                                                                                       │
└────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С
ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

  Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление                     Подпись законного представителя
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐        ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│Дата приема документов                       │                     │        │                                                   │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤        │                                                   │
│Регистрационный номер                        │                     │        │                                                   │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤        │                                                   │
│Должность, фамилия, инициалы и подпись       │                     │        │                                                   │
│должностного лица, принявшего заявление      │                     │        │                                                   │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘        └───────────────────────────────────────────────────┘

──────────────────────────────
* Данная графа заполняется при наличии.
──────────────────────────────